『推荐理由』该患者为ACS合并糖尿病患者，反复胸痛，心电图动态改变且TnI升高，血栓事件和心血管死亡风险高，因此患者需要更积极的抗血小板治疗。
病例资料
基本资料：患者，男，52岁。
患者主诉：活动后背痛伴恶心、呕吐14小时。
现病史：患者14小时前运动后出现后背部疼痛，持续不缓解，伴恶心、呕吐、大汗。年6月4日就诊于我院，查心电图I、aVL、V2-V6导联，ST段压低，为进一步诊治收入院。
既往史：糖尿病史9年。
入院检查
体格检查：体温36.2℃，脉搏60次／分，呼吸14次／分，血压/75mmHg。神志清楚，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率60次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：cTNi2.03ng/ml；CK-MB.9U/L；血生化Scr74.8umol/L，K+4.7mmol/L，WBC6.11×/L/L，N72.9%，HGBg/L。
入院心电图：Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段压低、T波地平。
彩色超声：1.左房增大；2.三尖瓣返流（轻度）；3.左室舒张功能减低。
初步诊断：急性非ST段抬高心肌梗死，2型糖尿病。诊断依据：1.中年男性，急性起病；2.活动后背痛，持续不缓解；3.心电图：缺血性ST-T改变；4.TnI(+)。
入院治疗
药物治疗：阿司匹林mg负荷剂量；替格瑞洛mg负荷剂量；低分子肝素钠60mgihq12h；瑞舒伐他汀10mgpoqn；福辛普利钠5mgpoqd；泮托拉唑钠40mgpoqd。
冠脉造影：造影时间：年06月04日；本病例行冠脉造影发现：LM（-），LAD全程不规则，LCX中段%闭塞，RCA全程不规则，远端最重狭窄80%；准备行血栓抽吸并开通LCX闭塞病变。
左冠造影：LAD全程不规则；LCX中段%闭塞，远端血流TIMI0级。
右冠造影：RCA全程不规则，远端最重狭窄80%。
PCI手术过程：手术时间年6月4日12:30，术中应用普通肝素单位。
手术过程（一）：Export抽吸导管于病变处反复抽吸，抽出部分血栓。
手术过程（二）：送CordisEMPIRA2.5×15mm囊于LCX病变处扩张2次（12atm）。
手术过程（三）：于LCX病变植入Resolute2.75×30mm支架（8atm）
手术过程（四）：送NCSPriner3.0P15mm囊于远段支架内后扩张整形5次（18-20atm）；造影见LCX支架段无残余狭窄，前向血流TIMI3级。
手术过程（五）：手术前、后病变部位造影图。
PCI术后：术后第2天因饮食不当发作右上腹绞痛，腹部B超和CT提示急性胆囊炎、胆囊颈部结石；消化科和普外科会诊，因患者PCI术后，手术出血风险高，建议药物保守治疗；予头孢类和替硝唑抗感染及抑酸等治疗后症状缓解；期间替格瑞洛持续应用，未出现血栓和出血事件，无药物间相互作用。
出院心电图：
术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；低分子肝素钠60mgihq12h；瑞舒伐他汀10mgpoqn；福辛普利钠5mgpoqd；泮托拉唑钠40mgqd。
随访结果
1个月复查超声心动图，EF60％，LVDd48mm；3个月复查超声心动图，EF61%，LVDd48mm；6个月复查超声心动图，EF60%，LVDd49mm；随访至今，患者无胸痛，活动后无气促，无出血等并发症发生。
病例总结
1）该患者为ACS合并糖尿病患者，反复胸痛，心电图动态改变且TnI升高，血栓事件和心血管死亡风险高，因此患者需要更积极的抗血小板治疗，若出血风险不高，应首选替格瑞洛。替格瑞洛在ACS合并糖尿病患者中的临床获益与PLATO总结果一致，更加强效。
2）ATLANTIC研究显示，STEMI患者早期院前应用替格瑞洛可减少术后明确的急性支架内血栓。替格瑞洛起效迅速且持久，所有ACS患者都应尽早应用替格瑞洛。
3）应用注意事项：①出血：PLATO研究显示，替格瑞洛不增加大出血风险。临床中出现的牙龈出血、鼻出血，可局部止血，密切观察，出血往往在1～2天内消失；球结膜出血需请眼科会诊，若无眼底出血，可密切观察，大多可数天消散；对于轻度咯血或尿潜血阳性，需密切观察出血量变化，除非本身有器质性疾病，大多数患者出血可自行消退，无需停用替格瑞洛；②呼吸困难：往往与活动无关，大多症状较轻，表现为气短等，多数患者能耐受，可耐心与患者解释，一般1～2周之后症状逐渐消失。
4）目前指南推荐，所有ACS患者，无论初始策略如何，应首选并立即应用替格瑞洛。应摒弃以往观念，即除非氯吡格雷血小板聚集率（如ADP）不达标，才换用替格瑞洛。
首都医科医院急诊危重症中心王晓
医学博士，主治医师，现就职于首都医科医院急诊危重症中心。兼任《中国心血管医师》编委、“心在线”网站编辑等职。主要从事心血管病的急诊救治与研究工作。参与国家“”项目、国家国际科技合作项目、国家自然科学基金面上项目、北京市自然科学基金重点项目和首都特色重点项目等国家级、省部级项目6项。在国内外发表论文20余篇，其中第一作者SCI论文2篇，核心期刊论文6篇，1篇SCI摘要在年美国ACC大会上交流。参与卫计委全国高等学校医学研究生规划教材《心血管内科学》第2版及《心脏病学实践》的编写工作。