中华消化内镜杂志,,39(2):-.彭海玲,谭玉勇,刘德良.
摘要
大部分食管良性狭窄可通过球囊扩张治疗获得缓解，但仍有部分狭窄多次扩张治疗无效或短期内复发，即所谓的难治性良性食管狭窄。难治性食管良性狭窄以反复吞咽困难为主要表现，严重影响患者的生活质量。随着内镜技术的发展，越来越多的技术应用于难治性食管良性狭窄的治疗，并取得了一定疗效，本文就目前的内镜治疗进展进行了综述。食管良性狭窄为临床常见病、多发病，病因多种多样，如术后吻合口狭窄、溃疡、放疗、先天性食管狭窄、化学腐蚀性和内镜治疗后食管狭窄等。食管狭窄可分为单纯性狭窄和复杂性狭窄。单纯性狭窄指狭窄局限于食管一小段，管腔无迂曲，且大部分常规内镜可通过；而复杂性狭窄指狭窄长（2cm）、扭曲、成角或管腔极度狭窄。内镜下扩张术是食管良性狭窄的首选内镜治疗方式，大部分食管良性狭窄可通过扩张治疗获得缓解［1］。如2周1次扩张、连续5次以上治疗仍不能使食管腔直径达到1.4cm，即为难治性食管良性狭窄（refractorybenignesophagealstricture，RBES）［2］。但在我国，2周1次的治疗频率常难以维持，故RBES多指多次扩张治疗无法达到一个理想的直径、短期内复发和需要反复扩张治疗的食管良性狭窄。
RBES常见于部分吻合口狭窄、化学腐蚀、放射性狭窄和内镜治疗后狭窄。RBES主要表现为吞咽困难、吞咽疼痛，以及由此引发的一系列并发症，如营养不良、误吸、疼痛和呼吸衰竭等，严重影响患者生活质量，因此合理治疗至关重要。RBES的主要治疗目标是减轻吞咽困难的症状，避免复发和并发症。近年来，随着内镜技术的迅速发展，越来越多的内镜治疗方法已经应用于临床，为RBES患者带来了福音，本文就目前RBES的内镜治疗进展综述如下。
内镜下扩张治疗RBES仍可选择内镜下扩张治疗。沙氏探条扩张和球囊扩张是目前临床上最常用的2种方法。探条扩张可同时产生纵向和放射状的压力；而球囊扩张（图1）产生的主要为放射状压力，理论上可减少食管损伤的概率。探条扩张和球囊扩张治疗食管良性狭窄的疗效相近［3］，在我国以球囊扩张为主。对于复杂性狭窄，内镜下扩张治疗常疗效欠佳，需要反复扩张。
图1食管狭窄的内镜下球囊扩张治疗1A：吻合口狭窄；1B：扩张治疗中；1C：扩张后狭窄段食管直径变大内镜下扩张的并发症主要有穿孔、出血、胸痛和菌血症。穿孔的发生率在0.1%～0.4%之间，复杂性狭窄的穿孔率要高于单纯性狭窄［4］。扩张治疗时应遵循从小到大、逐级扩张、双向控制（患者感觉和内镜观察），建议每次扩张增加的直径不超过3mm［5］。扩张治疗复杂性狭窄时，在X线引导下可减少并发症的发生率［5］。
内镜下药物注射内镜下药物注射主要作为其他内镜治疗的辅助治疗措施，以减少复发频率、延长治疗时间间隔，常用的药物包括糖皮质激素和丝裂霉素。
糖皮质激素可以抑制局部的炎症反应，减少纤维结缔组织形成，从而可减少内镜治疗后瘢痕形成。给药方式有口服和局部注射，推荐局部注射。局部注射时，在内镜下其他治疗结束后，于狭窄处分四个象限注射糖皮质激素，每1～2周1次，4次为1疗程。一项纳入11个研究的Meta分析结果显示，尽管吞咽困难评分在是否联合使用糖皮质激素的2组间差异无统计学意义，但联合使用糖皮质激素组可延长球囊扩张治疗间隔期［6］。也有少量研究显示局部注射可增强内镜下切开术的疗效［7,8］。目前糖皮质激素注射已成为浅表性食管癌ESD术后食管狭窄的主要预防方法［9］。但目前激素注射种类、频率和剂量尚未达成共识。
化疗药物丝裂霉素可干扰细胞RNA的合成，抑制成纤维细胞的增殖，从而抑制胶原的生成，临床上广泛用于预防纤维瘢痕的形成。一项纳入1个临床随机对照研究和4个队列研究的综述结果显示，局部注射丝裂霉素（0.1～1mg/mL）可减少扩张次数、改善吞咽困难症状，且不增加并发症风险［10］。有研究显示局部注射丝裂霉素治疗腐蚀性食管狭窄效果优于糖皮质激素［11］。
内镜下药物注射的主要并发症是创面愈合延迟、出血和穿孔，尤其需要警惕迟发性穿孔的风险［12］，且注射糖皮质激素尚有增加念珠菌性食管炎的风险［13］。
内镜下切开术内镜下切开术是指在内镜下使用针形刀、IT刀或内镜剪刀切开狭窄段，以达到扩张的目的（图2）。目前主要有三种切开方式：单纯放射状切开、单纯放射状切开+瘢痕切除、单纯放射状切开+选择性瘢痕切除，年以后较多使用后两种方式［8，14］。Simmons等［15］首次报道了内镜下切开术治疗RBES，8例难治性食管吻合口狭窄患者经治疗后随访90～d，8例患者吞咽困难症状均得到解除。随后国内外陆续有临床研究证实该方法的疗效及安全性［16,17,18,19,20］。研究显示内镜下切开术与球囊扩张的短期疗效相近，但内镜下切开术的长期疗效优于球囊扩张，经其治疗后可获得更长的症状缓解期，延长再次治疗的间隔期［18，21］。然而吴沛瑶等［22］发现，虽然内镜下切开术能更快缓解RBES患者的临床症状，但其缓解时间不如支架置入术。我们亦发现内镜下切开术的疗效随时间延长而降低，术后1个月吞咽困难缓解率达%，而2年仅为60%［18］。狭窄长度是内镜下切开术后复发的独立危险因素，因此对于狭窄长度≥2cm的患者，建议联合内镜下切开术和支架置入［19，23,24］。
图2难治性食管良性狭窄的内镜下切开术治疗2A：吻合口狭窄；2B：IT刀行狭窄切开术；2C：切开后狭窄口直径变大内镜下切开术常见并发症包括疼痛、出血和穿孔，其中穿孔是最严重的并发症。在切开治疗时无法精确测量狭窄食管段的长度或者厚度是导致穿孔的主要原因［25］，我们主张使用IT刀行狭窄切开，且切开深度以达到固有肌层表面或者切口底部位于狭窄两端黏膜连线构成的平面上为宜［8，14］。超声内镜引导下行内镜下切开有助于辨别狭窄深度，可减少潜在穿孔风险［26］。
内镜下支架置入术食管支架因潜在并发症较多、有其他替代治疗方法和费用较昂贵等因素，目前不主张作为食管良性狭窄的一线治疗方法，但推荐作为RBES的一个可供选择的方法［27］。一项纳入18个研究的Meta分析结果显示，支架置入治疗RBES的有效率达40.5%［28］。全覆膜支架优于半覆膜支架，是目前临床治疗RBES应用最多的支架类型（图3）。一些新型支架，如药物洗脱支架、防移位支架、抗反流支架和生物可降解支架等，在临床研究中也取得了一定的效果。
图3难治性食管良性狭窄的内镜下全覆膜支架治疗3A：距门齿20cm可见食管吻合口狭窄；3B：球囊扩张后可见狭窄长度较长；3C：置入全覆膜支架后狭窄口直径变大参考文献略！平台合作联系方式-
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