“神外例说”脑脊液管理病例专栏由美敦力打造，旨在针对脑脊液管理领域优秀诊疗经验分享、交流的整合平台，促进神外科学研究与发展。
本期病例主题：脑-心相通，从VPshunt到VAshunt的故事
病例来源：美敦力第二届神外有声病例大赛优胜奖病例
分享嘉宾：刘子源
刘子源
医院
病例演讲视频病例分析
?基本信息
患者，男，65岁，因“脑外伤术后3月余，发热周”，于-04-08入院。患者年2月散步时不慎跌倒摔伤，外院CT提示“右侧颞叶脑挫裂伤”，急诊行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。术后患者病情稳定出院，出院时神志清楚，GCS评分E3V5M6。年3月患者家属诉患者神志较前转差，外院头部CT提示“脑积水”，遂入院行“颅骨修补术+脑室腹腔分流术”。术后周患者突发高热，Tmax39.0℃，伴意识障碍，GCS评分E2VM5，现为进一步诊治收入我院。
入院后体温波动于37℃~39℃，完善腰穿，细胞总数44×06/L，白细胞数42×06/L，多个核细胞比例90%，CSF糖2.33mmol/L（同步血糖5.8mmol/L）。当日脑脊液培养报警“腐生葡萄球菌”（图），考虑颅内感染，加用万古霉素gq2h抗感染治疗。加用万古霉素后患者体温较前下降，波动于36.5℃~37.2℃之间，腰穿指标较前显著好转（表）。
图入院后完善腰穿培养提示“腐生葡萄球菌”。
因患者多次腰穿测压为~mmH2O，但分流泵压力阈值已设定为0.5（对应压力阈值5~25mmH2O），考虑分流通路存在梗阻。因按压头部分流泵储液囊回弹良好，暂不考虑头端阻塞；完善腹部CT，可见位于腹腔的分流管高密度影被周围无定形低密度结构包绕（图2），考虑存在大网膜包绕引起的腹腔端梗阻。
图2完善腹部CT提示分流管（红色箭头示）被周围无定形低密度结构包绕。
治疗团队行查房讨论，考虑此患者目前存在①分流感染及②腹腔端梗阻两大问题。具体地，治疗团队认为存在两种治疗方案。方案一：拔除分流管+脑室外引流，待抗感染充分后重新行分流术。此方案可消除潜在的感染源，可持续外引流感染性脑脊液，也可行脑室内给药，抗感染优势明显；但需要更换全套分流装置，费用较为昂贵。方案二：继续内科抗感染治疗，仅行分流管修正术。提出此方案，主要因为患者在抗感染后体温、脑脊液指标显著好转，提示抗感染有效，分流装置存在保留的可能性。此外，患者家属对于费用顾虑较大。在与家属沟通后，-04-2行腹腔镜下分流管修正术。术中见分流管腹腔端被大网膜紧密包裹，探查肝脏膈面存在大量纤维粘连，不存在将分流管固定于肝脏膈面的条件。遂行粘连松解、按压储液囊验证通畅后，将腹腔端重新剪开若干侧孔后置于盆腔（图3）。
图3腹腔镜下分流管修正术中照片。可见分流管腹腔端被大网膜紧密包裹（左上，右上），肝脏膈面纤维粘连严重（下）。
术后，患者神志较前好转，GCS评分E3V3M6，抗感染方案同前。04-7，患者再发高热、神志变差，GCS评分EV2M5，急诊复查CT示脑室大小无明显变化，复查腰穿提示白细胞数、多个核细胞比例均较前显著升高。考虑分流感染控制不佳，加用对血脑屏障通透性更佳的利奈唑胺后，患者热峰较前下降，神志好转，GCS评分E2V2M6。
04-9，患者神志再次变差，GCS评分EVM5，急诊CT无明显变化，考虑感染控制不佳，急诊行分流管拔除+长通道脑室外引流术。术中沿原右枕部切口切开，见分流泵位于切口下方，周围附着大量脓性物质。以抗生素盐水充分冲洗后，拔除原分流管。重新行脑室穿刺后，通条打通皮下隧道，剑突下2cm出腹，腹腔端外置；脑室端与腹腔端之间通过Medtronic直通接头连接。
图4长通道脑室外引流术。分流管腹腔端经长皮下隧道自剑突下出于体表。分流管脑室端、腹腔端分别以Medtronic直通接头连接。
术后继续静脉万古霉素+利奈唑胺抗感染治疗+规律腰穿，患者体温、脑脊液指标较前显著改善。就重新分流的方案，治疗小组经讨论后考虑，患者腹腔存在感染性脑脊液分流，肝脏膈面纤维粘连，堵管风险高，拟充分抗感染后行脑室心房分流。患者遂在抗感染治疗个月后，于05-0行脑室心房分流术。手术顺利。术后患者继续抗感染一段时间后，回当地继续治疗。最近一次随访中，患者日常生活可自理。
表患者治疗期间临床状况与脑脊液常规生化状况
病例亮点——点评人：高亮教授
这个病例的治疗过程比较曲折，医院转诊疑难病人，最后能够取得一个圆满的效果实属不易。
治疗过程最大的亮点有两个：
第一个亮点
整个诊疗过程中采用长程EVD，也就是长距离EVD，长距离EVD在文献中是有所报道的，将EVD经皮下从下胸部导出体外。由于分流感染拔除分流管，须放外引流，这类病人一方面他本身存在脑积水，另一方面继发分流管感染往往加重脑积水。该病例中，放置EVD是必须的，但普通的EVD放置5天或8天以上，它的感染概率会上升。对于医生来说，颅内感染治愈的时间需要所有的脑积液生化常规培养涂片都是阴性而且临床症状消失并且被影像学证实。颅内感染CSF正常后，巩固治疗时间还要0到4天。该病人病原菌是腐生葡萄球菌，使得该病人在VP分流管感染、拔除外引流、重置外引流，他的治疗时间应该相对来说要比较长，普通的EVD达不到这个要求。长程EVD在文献报告中，可以在不导致病人颅内感染增多的情况下有效地让外引流时间超过两周以上，从医生治疗的角度来说是一个很好选择。
第二个亮点
病人从VP分流到VA分流的一个转变。由于该病人曾经有过分流管的感染，有胆囊炎的病史，会增加病人VP分流手术以后感染的概率，VA分流是一个选择。但要确保曾经颅内感染是被确切治愈的，有助于降低VA分流感染概率。如果VA分流一旦感染会导致血流感染，甚至会导致一部分病人患心内膜炎，带来的结果也是比较恶劣和可怕的。VA分流尽管有风险，在该病人的使用上面我认为还是有指征的。但是在手术前应该跟家属有个非常良好的沟通，让家属知道所有选择的利弊。
回顾整个治疗有几点值得引起我们注意和反思：
第一点
该病人给我们医院颞叶血肿清除去骨瓣减压的片子。个人认为我们的医生要强化基本的规范培训，就是这种颞叶血肿的评估、手术指征的掌握和去骨瓣指征的掌握。如果是弥漫性损伤为主的，血肿的量不是很多，尽管是在颞叶，手术指征需要严格掌握，CT影像临床表现ICP监测的综合评价来决定。这个病人的手术，血肿清除的指征和去骨瓣减压的指征值得商榷。
第二点
最重要的一点，医院做颅骨修复和脑积水分流手术，两个手术一起做的时候，如何进行所有异物植入的标准化操作和减少手术后感染的发生概率。分流管植入是有非常多的具体要求，包括备皮、消*液使用、消*铺巾、预防性抗生素使用的要求……还有手术当中，医生不能用带血的手套去碰触分流管，易导致分流管细菌定植继发感染。在文献当中有主张分流管放置的时候，操作医生要注意戴双层的手套，有助于降低感染的发生。另外抗生素浸渍导管或亲水涂层导管，有助于降低感染发生的概率。在年新英格兰杂志上面有一篇有关院内获得性颅内感染的文章中提出，在手术前、手术中、手术后非常细化的细节方案降低手术以后感染发生概率。其中提到分流管的配件，包括任何的植入物都不要直接放在切口的下方，例如分流阀一定是放置在正常的头皮下面，这样有助于减少感染的发生。该病人在探查的时候发现分流管的阀门是放在切口下的。
第三点
从治疗的角度，该病人是分流管感染的病人，由于分流管是从头皮经过钻孔直接穿到脑室里面的，这种病人发生感染以后抗生素的选择有讲究，相对BBB破坏不严重。培养结果是浮生葡萄球菌，万古霉素对于血脑屏障的通透性比较差，对于分流管导致的EVD或者分流脑室端穿刺引起的颅内感染，它的血脑屏障破坏率是比较低的。一般来说万古霉素，脑脊液浓度不够，在抗生素的选择上面要引起重视。如果是给万古霉素，一般来说要结合鞘内给药。利奈唑胺，尽管它是个抑菌剂，但是它的脑脊液穿透浓度很高。该病人在分流管发生感染以后，是不是决定拔除分流管做外引流抗感染治疗，还是做分流管在位的治疗，在文献上面是有争议的。但是保管治疗的成功率不到/3，而拔除分流管做外引流，治疗的成功率高达85%以上，所以在一般的病人当中，这种病人的拔管是优先的选择。选择保留分流管的治疗，那一定是要有足够的证据：首先感染不是特别重，第二个细菌的*力还可以，第三个，脑脊液的敏感药物浓度足够，第四个引流同时是要通畅的。针对该病人的前期治疗来说，只是静脉使用万古霉素是不够的。在病例治疗当中提到了一点，个人觉得可能并不是特别合适：医生觉得万古霉素无效的时候，联合使用的利奈唑胺。万古霉素联合利奈唑胺的处方，是不被抗生素专家所支持的。如果选择万古霉素静脉给药的途径建议加万古霉素鞘内给药，需要联合其他用药，则选择磷霉素，或利福平。万古霉素联合利奈唑胺两个药物的联合使用，并不符合抗感染抗生素选择的基本原则。
最后一点
在国外IDSA年的文献中提到，病人分流管感染同时通过外引流将感染治愈后，疗程足够之后直接转化成内引流管。但是没有证据提到需要抗生素停掉之后观察一段时间，没有感染的复发才做内引流。国外是前一种观点，但在国内由于分流管价格的原因，使得医生和家属都有所压力，因而我们一般来说会停3到5天，如果这个病人脑脊液随访确定感染没有复发，那么我们会再选择做VA分流，这跟国外的文献，IDSA年的指南是不一致的。
总之，这个病例给我们的启示还是非常多的：从前期整个外伤的治疗，颅骨修复和分流管的植入，分流管感染，最后通过治疗能够把这个病人所有的问题解决，取得一个非常好的预后，对医生来说是有非常多的经验可以吸取。
专家简介
高亮教授
●医学博士，主任医师，教授，博士生导师，现任同济大学附医院神经外科主任。一流的神经外科及神经重症专家，擅长复杂颅脑外伤的手术和重症监测治疗、高难度脑肿瘤的显微外科治疗、动脉瘤的手术夹闭等。在香港中文大学、美国纽约大学和宾夕法尼亚大学接受过神经外科急救和重症监护系统性培训。年浙江医科大学本科毕业，0年复旦大学医学博士毕业，师从神经外科泰斗周良辅院士。曾任医院神经外科副主任医师副教授；上海市神经外科急救中心常务副主任。连续4年荣登中国名医百强榜，以最高票数当选年度“长三角最受喜爱仁心医者”，年获得上海市“尚医”医德风范奖，年荣获“上海好医生”，年第四届上海市仁心医者等称号，多次中央台及各地媒体专栏采访；同济大学医学院-CodmanNeuro神经重症培训学院主任，东方神经重症论坛主席。●学会任职：
国家卫健委能力建设和继续教育神经外科学专家委员会委员兼神经外科危重症学组组长国家卫生健康委员会脑功能评估专家委员会副主任委员中国医师协会毕业后教育神经外科专家委员会委员中华医学会神经外科分会重症管理协作组副组长国家创伤中心颅脑创伤学组副主任委员中华医学会创伤学分会神经创伤专业委员会（学组）委员中华医学会肠内、肠外营养分会营养管路学组医院学会神经外科神经重症专业委员会副主任委员中国神经科学学会神经损失和康复分会副主任委员中国医师协会神经创伤专家委员会委员中国医师协会重症医学医师分会神经重症专家委员会委员上海市中西医结合学会神经外科专业委员会副主任委员上海医学会神经外科专科分会委员海峡两岸医药交流学会神经外科分会常务委员●担任中华神经创伤杂志副总编辑，中国神经精神杂志及同济大学学报医学版审稿专家。主编《神经重症医学》，主译《颅脑创伤和脑科危重症治疗学》第一版、第二版，主译《神经介入技术》，副主编《现代颅脑损伤学》、《神经重症监测技术》，参编著作35部，发表SCI和中文论文08余篇。
美敦力神外有声病例大赛于年正式启动，以病例竞赛的形式，吸引了无数神外大咖和青年精英。美敦力长期致力于推广标准化、规范化、系统化的脑脊液管理理念，定制贴近临床需求的各类培训项目。希冀与中国神经外科医生携手并进，共同推进学科发展，笃定前行，造福患者，成为神经外科医生身边的脑脊液管理顾问。
第三届神外有声紧张筹备中，敬请