一般资料
中年女性，58岁，家庭主妇，入院时间：年4月2日。
主诉
间断咳嗽3月，加重伴发热2周。
现病史
3月前（.1）患者无明显诱因出现间断咳嗽，初为干咳，后伴咳少量白色泡沫痰，平卧位加重，否认畏寒、流涕、发热、咯血、呼吸困难、反酸、烧心，医院，门诊予苏*止咳、头孢呋辛等药物无好转。
3周前（年3月7日）患者咳嗽加重，伴活动后呼吸困难，再次就诊，行胸部CT示：双肺散在实性结节，右肺中叶内侧段纤维条索影，左侧肺门略增大。行气管镜检查（年3月9日）示左主支气管、左肺上下叶狭窄（刷检及支气管肺泡灌洗），病理细胞学示未见癌细胞；PET-CT示左主支气管及左肺上、下叶支气管管壁弥漫性增厚伴糖代谢增高，双肺内多发伴糖代谢增高的片状密度增高影，考虑均为炎性病变所致可能。
2周前（年3月13日）患者受凉后出现发热，Tmax38.3℃，伴咳嗽、咳白痰，伴胸闷、气短，恶心、呕吐，头痛，均于咳嗽后加重，次日（年3月14日）住院，入院后查
：血常规：白细胞8.8×/L、中性粒细胞7.54×/L↑、淋巴细胞0.77×/L↓、血红蛋白g/L、血小板×/L；尿、便常规正常；生化：肝肾功能、肌酶均正常、白蛋白33g/L↓。
降钙素原（-）；肺炎支原体及衣原体IgG/IgM均阴性；呼吸道病原体谱IgM均阴性；T-SPOT阴性；痰细菌培养（合格痰）：草绿色链球菌。
血沉85mm/h↑；高敏CRP.15mg/L↑；ANA谱、ANCA谱及抗CCP抗体均阴性；免疫球蛋白+IgE+补体均阴性；
肺功能：FVC2.26L（81.2%）、FEV11.48L（63%）、FEV1/FVC65.52%、PEF47%；过敏原筛查均阴性。
予特治星（年3月14日至年3月26日）后升级为美罗培南（年3月27日至年3月30日）联合莫西沙星（年3月17日至年3月30日）抗感染，辅化痰平喘治疗。
年3月16日至年3月24日应用甲强龙40mgqd共9天，激素治疗期间热峰有下降趋势，停用后体温再次最高至38.8℃，阵发性咳嗽频率较前减少，但呼吸困难进行性加重。
复查胸部CT（年3月26日）：与年3月7日胸部CT比较，右肺上、下叶部分结节影明显增大，考虑炎性可能；双肺上叶、右肺中叶及双肺下叶考虑炎性病变可能；左肺门改变炎症所致可能。
年3月26日复查气管镜，镜下结果同年3月9日，送检细胞学未见癌细胞；BALF普通细菌培养：草绿色链球菌；抗酸染色阴性；结核分支杆菌核酸阴性；NGS阴性。
患者病程中有口干、眼干、关节痛，否认肌痛肌无力、皮疹、光过敏、雷诺现象、四肢硬肿、反复口腔溃疡，否认四肢麻木、鼻塞流涕、耳鸣耳痛、眼眶痛眼红视物模糊。自起病以来，患者精神、食欲、睡眠一般，二便正常，体重较前减少5Kg。
既往史
慢性咽炎病史30余年；2年余前因“双下肢水肿”医院诊断“肾小球肾炎”（其子诉有少量蛋白尿，具体化验不详），予中药治疗，诉复查尿蛋白转阴；白细胞减少病史2年余；胃重度糜烂病史1年余，予云南白药粉口服半年；1年余前（年5月）因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊切除术。当地辅助检查
1.常规化验（1）血常规（2）尿、便常规均正常;凝血功能：Fib4.87g↑，余正常；肝肾功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶均正常。2.呼吸系统相关检验及检查（1）肺功能（-3-15）：中度通气功能障碍；支气管舒张试验阴性。（2）胸部CT①-3-7：双肺散在实性结节，右肺中叶内侧段纤维条索影，左侧肺门略增大。②-3-26：与年3月7日胸部CT比较：右肺上、下叶部分结节影明显增大，考虑炎性可能；双肺上叶、右肺中叶及双肺下叶考虑炎性病变可能；左肺门改变炎症所致可能。（3）气管镜①-3-9：气管正常，隆突锐利。左主支气管、左肺上、下叶开口均呈环周缩窄，管壁肿胀，粘膜充血水肿，略粗糙不平，内镜通过有阻力，接触易出血，内镜无法进入各段支气管观察，于左肺下叶刷检，并于左肺上下叶行40ml无菌生理盐水灌洗，灌洗液回收送检脱落细胞学检查。右肺各叶段开口光滑通畅，未见明显异常。②-3-26：气管正常，隆突锐利。左主支气管、左肺上、下叶开口呈环周缩窄，管壁肿胀，粘膜充血水肿，略粗糙不平，内镜通过有阻力，接触易出血，内镜无法进入各段支气管观察，于左肺下叶行40ml无菌生理盐水灌洗，灌洗液回收送检脱落细胞学检查。同时行右肺下叶灌洗。（4）鼻内窥镜：鼻腔粘膜充血、肿胀，可见粘性分泌物；双侧下鼻甲粘膜光滑、肥大，收缩尚可；鼻中隔向右偏曲，可见棘突，粘膜光滑；双侧中鼻道、中鼻甲粘膜光滑，未见异常分泌物及新生物；双侧嗅裂区粘膜光滑，未见异常新生物及分泌物；双侧鼻咽部粘膜光滑、对称，未见明显新生物及异常分泌物。3.病原学相关化验（1）血标本：PCT（-）；肺炎支原体及衣原体IgG/IgM均阴性；呼吸道病原体谱IgM均阴性；T-SPOT阴性。（2）痰病原学(白细胞25/低倍视野;上皮细胞＜10/低倍视野)：细菌培养：草绿色链球菌。（3）BALF病原学（左肺下叶及右肺下叶-3-26）：细菌培养：草绿色链球菌；抗酸染色阴性；结核杆菌核酸阴性；NGS阴性。4.免疫疾病相关检验（1）ESR85mm/h↑；hsCRP.15mg/L↑。（2）ANA谱、ANCA谱及抗CCP抗体均阴性；免疫球蛋白+补体+IgE未见异常。（3）抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子正常。5.肿瘤相关检查（1）气管镜检查（-3-9）刷检细胞学及BALF细胞学：均未见癌细胞。气管镜检查（-3-26）BALF细胞学未见癌细胞。（2）PET/CT（-3-11）：①左主支气管及左肺上、下叶支气管管壁弥漫性增厚伴糖代谢增高(最大SUV值12.4)，双肺内多发伴糖代谢增高的片状密度增高影，考虑均为炎性病变所致可能；②右侧上颌窦、筛窦慢性炎症；双叶甲状腺改变；③左肺上叶尖后段、下叶前内基底段及右肺上叶后段、下叶外基底段良性结节（右肺上叶尖段片状密度增高影SUV12.7，左肺下叶背段肺门处SUV11.4）；④肝右叶前下段囊肿；子宫内斑片状低密度影，考虑为良性改变；⑤左侧髂骨、右侧髋臼、股骨头及双侧坐骨局部骨质密度增高，考虑为良性改变。6.心脏相关检查（1）心肌标记物正常。心电图：（-）。（2）超声心动图（-3-14）：射血分数77%，主动脉弹性减低，各腔室大小及收缩舒张功能正常。为进一步明确诊断入我院普通病房，入院诊断：1.重症肺炎2.I型呼吸衰竭3.低蛋白血症查房目的
1.病因鉴别诊断；
2.肺活检的方式及选择。
精彩病例解读，7月7日19:00-21:00，重症肺言