胆囊穿孔一.概述胆囊穿孔主要是由于胆囊坏死而导致的胆囊壁穿孔，一般穿孔位置以胆囊底部且血管较少的部位居多。胆囊穿孔后会造成脓性的胆汁污染胆道，从而导致腹膜炎、外胆道炎症等等。对于胆囊穿孔的治疗，一般情况下选择手术方式，但对胆囊穿孔进行及早的准确诊断是至关重要的。因为越早确诊就越能积极治疗，不但可以减少患者的痛苦，而且可以对预后起到很好的改善作用。二.病因胆囊穿孔的因素和胆囊本身的病变有关，如胆囊结石、胆囊癌均可导致胆囊的可膨胀性降低，胆囊穿孔最常见是结石局部受压或嵌顿，胆压增高，致胆囊壁血管血栓形成，导致管壁坏死穿孔；其次为胆道及其周围的病变，如胆总管结石、蛔虫等可导致胆囊压力急剧增高，导致胆囊动脉血供减少，从而加重胆囊壁的缺血坏死引发穿孔。老年人更加容易并发胆囊穿孔，原因可能如下：①老年患者免疫功能低下，急性重症胆囊炎的发病机率增高;②高龄患者胆囊疾病多年病史,使胆囊呈慢性炎性改变,胆囊壁肥厚、纤维化，胆汁淤滞，胆囊压力增高，胆囊功能减弱或消失，且高龄患者常有血管硬化，胆囊动脉为终末动脉，发生急性胆囊炎症时容易造成栓塞，引起胆囊血运障碍，胆囊壁坏死穿孔。三.病理改变各种原因引起的急性胆囊炎症，或慢性胆囊炎急性发作，胆囊壁充血、水肿，使胆囊壁血循环障碍，出现广泛坏死，同时胆汁淤积、胆囊内压升高，使胆囊膨大致使胆囊穿孔，从而引起不同程度的腹膜炎表现。四.病理生理胆囊穿孔后可形成3种结局:①急性穿孔形成胆汁性腹膜炎。②亚急性穿孔形成胆囊周围脓肿。③慢性穿孔形成胆囊内瘘致肝内脓肿形成。从解剖的角度分析，因胆囊床部胆囊无腹膜覆盖，且与肝脏之间充满疏松的结蹄组织，当胆囊穿孔后,由于腹膜的防御，脓液易在胆囊床形成脓肿，如未及时治疗，可向肝内侵蚀形成脓肿,甚至穿破肝内胆管形成瘘。五.临床表现胆囊穿孔最突出特征为右上腹疼痛，同时可伴有典型的腹膜刺激征，包括腹肌紧张、压痛、反跳痛。患者可表现有发热或*疸，病情严重者可出现休克体征。六.超声表现1胆囊增大，可见患者的胆囊壁呈现多边影，胆囊内有点絮状等回声物漂浮。2可见的局部缺损，胆囊周围可见混合性包块；3腹腔内可见游离液性暗区。结论根据患者临床症状结合超声检查，可对胆囊穿孔做出明确诊断，为患者的治疗争取时间。4.探头加压和彩色多普勒超声在部分病例可见胆汁从胆囊壁泄漏。七.经典总结1.直接征象：胆囊壁连续中断，部分可在缺损处探及彩色多普勒信号。2.间接征象：囊壁增厚粗糙，囊内结石或胆泥形成，腹腔八.个人经验1.重视临床体征，特别注意在年龄较大虚弱及糖尿病患者症状可能不典型；2.胆囊内透声差；3.胆囊壁的回声改变（多层征），连续性中断；4.胆囊形态改变，胆囊穿孔病人，胆囊体积多缩小，形态欠规则，胆囊呈失张力状态。但胆囊穿孔破口很小并且破向胆囊床面时，胆囊张力状态一般存在，此时主要依据胆囊壁的回声连续性及临近肝脏的改变来判断；5.注意胆囊周边回声，穿孔处的液暗区周边一般有腔回声包裹；6.注意胆囊床周边肝脏回声，胆囊床局限的肝脏回声增强或偏低有相关临床指征至少要考虑到炎性浸润，再仔细判定是否有穿孔。
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