（图2MRCP检查结果）
入院后基本排除病*性肝炎、自身免疫性肝病、血色病、肝豆状核变性、甲状腺功能异常性肝损、药物性肝病。且未发现胆管占位，结合患者长期大量饮酒史，及酶学特点，故诊断考虑酒精性肝病。入院后予异甘草酸镁抗炎、还原型谷胱甘肽抗氧化治疗。入院第4天患者无诱因下出现呕血数次伴黑便，予生长抑素、质子泵抑制剂、血凝酶等药物止血治疗，并予输血，但活动性出血未有效控制，因患者家属拒绝进一步行内镜下止血及TIPS等治疗，两天后患者仍有活动性出血，家属放弃治疗，自动出院。患者虽既往有长达10年的大量饮酒史，但目前已戒酒6年，那么患者肝酶升高原因是否真的能用酒精因素解释。患者MRCP结果显示肝脏形态大小尚可，唯一可寻的肝硬化迹象是肝内多发的再生结节及脾大，那么患者肝硬化真的存在吗，上消化道出血的原因是否真的是食管胃底静脉曲张破裂出血。带着诸多疑虑，笔者开始在本院病案系统中搜索该患者既往就诊经历。既往就医（心内科）年至年，患者3次因「活动后憋喘」入住我院心内科，诊断为：冠心病，慢性心功能不全（心功能II~II级）。住院期间查脑钠肽：~pg/mL。心脏彩超结果显示：（1）室间隔、左室前壁运动幅度稍小；（2）左房增大，左室内径高界，二尖瓣少量返流；（3）主动脉稍增宽，主动脉瓣增厚伴少量返流；（4）左心功能测定：低界。冠脉CTA:冠脉粥样硬化性改变，右冠远端、左冠前降支、对角支、回旋支轻度狭窄。心脏增大，左室为主（图3）。住院期间予地高辛、葛根素、螺内酯、氢氯噻嗪等对症治疗后。憋喘症状缓解，脑钠肽多可降至pg/ml以下。（图3冠脉CTA）既往就医（血液科）患者年11月因突发晕厥，意识丧失，大便失禁入医院，次日意识转清，当地查血红蛋白62g/L，考虑贫血，故转入我院血液科。住院期间感头晕乏力，并出现左侧肋骨压痛，左腰部疼痛。住院期间完善检查结果显示：血常规：WBC7.4×/L，Hb62g/L，PLT×/L。尿常规：尿蛋白3+，尿隐血1+。尿轻链：kap47.9mg/L，lam92.8mg/L，血轻链：kappa1.97g/L，lam12.2g/L。生物化学指标：GGT75U/L，BUN18.63mmol/L，Crμmol/L。免疫球蛋白：IgA0.45g/L，IgM0.g/L。免疫固定电泳：IgG弱阳性，L阳性。血清蛋白电泳：Alpha15.1%，Alpha.5%，M蛋白：弱阳性。上腹部彩超：肝光点密集稍粗，胆囊壁毛糙，脾大（21.9cm×5.3cm）。心脏彩超示：左室室壁运动不协调，左室心肌增厚，左房增大，二尖瓣少量返流，主动脉瓣增厚伴少量返流，左室舒张功能减退，微量心包积液，住院期间查头颅正侧位片：额部右侧头皮软组织内多发点状致密影（图4），颅内未见异常。骨髓细胞学（年11月23日）：增生性贫血、浆细胞比例增高，诊断考虑：浆细胞病待排。年12月22日再次行骨髓穿刺检查未见明显异常。予输血、促红素等对症治疗后，好转出院。（图4头颅正侧位片）既往就医（普外科）年2月患者因「腹胀腹痛3d」入住我院普外科。查上腹部CT示：脾大、脾破裂、腹腔积液、积血（图5）。行脾切除术，术后恢复顺利，很快出院。住院期间首次发现肝酶升高：生物化学：ALT22U/L，AST28U/L，ALPU/L，GGTU/L，TBil6.6μmol/L，DBil2.7μmol/L，CREA：66μmol/L。（图5上腹部CT图）既往就医（肾内科）年6月，患者因「腹胀、下肢浮肿1周」入住我院肾内科。尿常规：隐血：2+，蛋白：3+。凝血功能：正常。血常规：Hbg/L。尿轻链：Kappa76.3mg/L，lammg/L。生物化学：ALTU/L，AST99U/L，ALPU/L，GGTU/L，TBil29.8μmol/L，DBil22.5μmol/L，Crμmol/L，BUN12.06mmol/L。泌尿系彩超：左肾上级囊肿征，右肾结石表现。胃镜：轻度胃储留，慢性非萎缩性胃炎伴糜烂（图6）。诊断：慢性肾功能不全。利尿对症治疗，下肢肿胀好转后出院。但此时患者的肝功能显示ALP及GGT已明显升高。（图6未见食管胃底静脉曲张胃镜检查结果）病史梳理年首发憋喘、心功能不全、尿蛋白阳性等。
年晕厥、贫血、肾功能不全、口腔、舌血大疱出血、脾大。
年2月自发性脾破裂。
年6月，肝功能不全，水肿，肾功能不全。
年8月，肝功能异常，上消化道出血。此次因乏力纳差尿*等不适入院。
因患者有长期大量饮酒史，AST/ALT1，并GGT升高明显，且有脾大，肝内结节，故首先考虑酒精性肝硬化，但很难解释戒酒6年后仍出现如此明显的肝细胞损伤。另胆红素水平升高，结合胆红素升高为主结合MRCP结果，考虑存在胆管炎症，故予抗感染治疗，但效果不佳。且患者很快出现呕血黑便，自然首先想到的是肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血，予止血对症治疗，但效果差。思考一：患者存在多系统损害，如果是你，你会考虑什么疾病？思考二：还需要做什么检查？点击「阅读原文」参与病例讨论，看看站友们的分析
题图来源：站酷海洛
文内图片：丁香园
素材来源：丁香园站友
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