夏门镇农民梁大仁，男，77岁。年8月17日,急诊收住xx医院内科，主症为全身浮肿、怕冷、低烧、无汗，上腹部绞痛呕吐。B超见右肋下15x13cm之囊性肿物，白细胞，血沉72cm/h，最后诊断为结核性腹膜炎，急性胆囊炎。经急性期对症疗法，1周后出现腹水，抽水2次，旋抽旋肿。加服清热解*利尿中药31剂，病反转重。9月22日病危出院邀诊。刻诊大腹膨隆，脐凸胸平，喉间痰鸣，咳喘胀急，不能平卧。下肢烂肿如泥，脚膝冰冷。面色灰暗，两目无神，心悸，神疲嗜睡，不食、不渴，尿少、全身不时颤动。患病35日，始终憎寒无汗。舌红如柿，无苔而干，舌中裂纹纵横，脉促细，次/分，太溪根脉细而不乱。
据上脉证推断，患者年近八旬，肾气已衰，初病憎寒发热无汗，正虚无力鼓邪外透，兼见呕吐腹痛，渐延全身肿胀。乃少阴(肾)虚寒为本，兼见太阳表寒实，渐传太阴(肺、脾)里虚寒证，肺、脾、肾三脏俱病。关键在本属寒证，表里同病，表寒未解，表气闭塞，寒邪欲出无路，又用苦寒，雪上加霜，致三焦气化冰结，寒邪由皮毛经络，层层深入内陷。真阳日衰，膀胱气化不行，聚水成肿。脾阳虚不能运化水湿，水肿日甚。水凌心肺，故心悸喘咳痰鸣，终致阴水泛滥，五脏六腑悉被重重阴寒所困。神疲嗜睡，四肢厥逆，已成亡阳格局。拟麻附细汤温肾助阳解表为先，开太阳之表，宣肺闭而通水道，合真武汤温阳泻浊，益火之原，以消阴翳，加人参助元气，加油桂以蒸动下焦气化:
麻*15克，附子30克，细辛、红参(另炖)各15克，油桂10克(后下)，茯苓、白芍各45克，白术30克，生姜45克，加冷水毫升，文火煮取毫升，3次分服，3小时1次，得汗则止，不必尽剂。
9月23日二诊:四肢回温，腹胀略松，知饥思食，已可起坐。高年危症，胃气来复，大是佳兆。仍憎寒无汗，欲厚衣被。目珠、胸腹发*，*色灰暗，尿*量微，脉沉细，92次/分，已无促象，舌色依旧。表气闭阻日久，寒湿不化，发为*疸。药随症变，原方合茵陈五苓，温阳泻浊，扶正气以开表闭:
茵陈、茯苓、白芍各45克，白术、附子各30克，泽泻、桂枝、红参(另炖)、细辛、麻*(另包)各15克，油桂10克(后下)，鲜生姜45克，2剂。煎服法同前，3小时1次，日夜连服，得汗去麻*。
9月24日三诊:得畅汗，上闭一开，下窍立通，尿量大增，从昨夜23时至今晨8时，尿量约毫升以上，腹水消去大半，*疸退淡。日可进食斤许，神清、语声清朗，脉沉有力，82次/分。舌红活布满津液，中心生出薄白苔，裂纹愈合。
上方去麻*、细辛，加海藻30克，甘草15克，另用全虫12克、蜈蚣2条研末冲服，虫类入络散结，以治肿物，2剂，每日1剂。
9月26日四诊:*疸退净，肿物缩小，改方:
生芪60克，猫爪草、漂海藻各30克，木鳖子、生苡仁、芙蓉叶、附子各30克，皂刺、白芷、柴胡各10克，另用川贝、炮甲珠各6克、全虫3克、蜈蚣2条研末冲服，3剂。
10月2日追访，肿物全消，腹水消尽，六脉和缓，
痊愈。
按:本案例涉及到中医舌诊中令人困扰的一则难题，即关于无苔舌的主病。凡舌面无苔而干，或中心剥蚀如地图，或舌红如柿，或见裂纹，各家皆主阴虚。但临床所见，不少气虚、阳虚甚至亡阳危证中，也出现这样的舌象，本案即是一则典型病例。当时，病情危重，遂舍舌从证，径投助阳解表、回阳破阴之辛热大剂。结果于30小时内累计用附子90克，麻*、细辛、红参、油桂各30克，在主证解除的同时，舌上生出薄白苔，而且布满津液，裂纹亦愈合。我一生所遇此类舌证抵牾的病例，不下例，全数按主证以相应的方药而愈。经长期观察，凡亡阳之格局已成，兼见“阴虚舌”者，一经投用四逆加人参汤，少则4个小时，多则一昼夜，干红无苔舌(其中包括部分绛舌)全数生苔、生津。气虚渐及阳虚，而出现“阴虚舌”者，大剂补中益气汤加附子30克、油桂10克，3剂舌象改观。肺痨、骨蒸潮热而见阴虚舌，补中益气汤重用*芪60克，加乌梅、山萸肉、生龙牡各30克，甘温除大热，补土生金，一周而潮热退，舌象亦改变。一老妇，76岁，右半身麻木，膝以下冷，脚肿不能穿鞋，渴不思饮，漱水即唾。睡醒一觉，舌干不能转动，心悸头眩，难再入睡，脉迟细舌干红无苔。予大剂人参真武汤，三剂后肿退，寐安，舌上生出薄白苔，津液满口，又予大剂补阳还五汤加附子30克、白芥子10克、全虫3克、蜈蚣2条，6剂后麻木亦愈。一女青年22岁，双肺空洞型结核，骨蒸、潮热，半月不退，舌光红无苔而干，遂用丹溪翁滋阴退蒸法，药用龟鳖甲、青蒿、秦艽、芩连一小剂，子时大汗肢厥，喘不能言，便溏脉微，急投张锡纯氏来复汤合大剂参附龙牡救逆汤，半小时得以脱险，舌上生出薄白苔，且骨蒸潮热两月未发。一友人，45岁，舌中有5分币大之光红无苔区，尿热而频，令服知柏八味丸5日不效，无苔区反扩大，且干裂出血，又见齿衄，诊脉沉细，不渴，膝以下冰冷，询知近年异常发胖，又见面色发暗，断为上假热，下真寒，予四逆汤1剂，附子用30克，干姜改姜炭，煎成冷透(因上有假热，故用热药冷服，偷渡上焦之法)，于子时顿服，次日诸症均退，舌上生出薄白苔。一妇女教师62岁，患“干燥综合症”8年，先用激素疗法无效。口干无津，饮水愈多，干渴愈甚，终致舌干不能转动，不仅无唾液，亦无涕泪，阴道干皴，大便干结如羊粪球，舌光红如去膜猪腰子，唇干裂，口舌疮频发。曾服省内及洛阳名医中药数百剂，大率皆养阴增液之类，或辛凉甘润，或养胃阴、存津液，历年遍用不效。诊脉沉细微弱，面色萎*无华，四肢不温，双膝以下尤冷。遂以大剂参附汤直温命火，以蒸动下焦气化之根，令阳生阴长，附子通阳致津液，使水升火降，佐以大剂引火汤大滋真阴以抱阳，小量油桂，米丸吞服，引火归原，10剂后诸症均退，舌上生出薄白苔，津液满口。以上举例，可见四诊必须合参，方不致误。舌诊成为一套完整的学说，是在清代温病学说诞生之后，热病所伤者津液，故在温热疫症卫气营血的辨证中有特殊的意义。但在杂病中，则又有种种异常变局，不可一概而论。舌苔的生成，乃由胃气之蒸化。胃虚则蒸化无权，舌苔便不能反应真相。而人身气化之根，在下焦肾中命门真火，此火一弱，火不生土，则胃气虚;金水不能相生，水液便不能蒸腾敷布全身，故舌干无苔。左季云氏《伤寒类方汇参》四逆汤方论中，有一段话，道破了阴阳气化的奥妙。其论云:“……附子味辛大热，经云辛以润之，开发腠理，致津液通气也……”，“附子致津液”，正是画龙点睛之笔，发前人所未发，盖气能化水也。明得此理，则对“干红无苔舌”的主病，便会了然于胸:除温热伤阴之外，则在杂病中阳虚气化不及，津液不能蒸腾上达，便是病根。真武汤既能把多余的废水排出体外而治水肿，则四逆汤可以升腾津液，便不是千古奇谈了。清末蜀中伤寒大家郑钦安氏曾治一唇焦舌黑、不渴少神之疾，断为真阳衰极，不能熏蒸津液于上。郑氏论曰:“当知阳气缩一分，肌肉即枯一分(李可按:正是阳生阴长，阳杀阴藏之临证活用)，此舌黑唇焦所由来也。四逆汤力能回先天之阳，阳气一回，津液升腾，枯焦立润。”治之而愈。此证辨析入微，启人悟机。疑似真假之间，更是辨证关键。气化之理，全在阴阳二字。一切阴(四肢百骸，五官脏腑，津精水液)，皆是静止的，古人谓之“死阴”。唯独阳才是灵动活泼，生命活力。阳为统帅，阴生于阳而统于阳。“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰。”下焦一点命门真火发动，十二经循行不息，五脏六腑气化周行，生命欣欣向荣。此火一衰，诸病丛生;此火一灭，生命终结。先天之本肾，生命之本原，所凭者，此火;后天之本脾胃，气血生化之源，所凭者，此火。养生若损此火则折寿，治病若损此火则殒命。附子可以致津液，气能升水之理，不可不知。而“干红无苔舌”亦不尽属阴虚，临证当辨。
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