在感染病与肝病卓越研究年度论坛上，重庆医院李用国教授团队作了一例脓*症病例分享，该病例诊治曲折、精彩纷呈，肝胆相照特邀请首都医科医院李珊珊医师将精华内容整理成文，以飨读者。
一般资料
患者，男，49岁，黑龙江省人。
饮酒史20年，4-5瓶啤酒/日。
既往“慢性肠炎”病史13年，大便2-3次/日。
主因“寒战高热20天”于年7月31日入哈医大一院感染科住院治疗。
外院诊治经过
20天前患者因“寒战高热”于年7月11日就诊当地诊所，诊断为“感冒”，应用“单磷酸阿糖腺苷、左氧氟沙星、美洛西林”治疗，病情无改善，于年7月18-31日在黑龙江XX医院住院治疗。
辅助检查
WBC、PLT
PCT
肝功能
血培养
肺部影像检查
CDSS评分
#尿常规：胆红素1+，酮体±，蛋白（-），潜血（-），Glu（-）,WBC：2.59/HPF，RBC：0.97/HPF;
#便常规：虫卵未找到，人轮状病*抗原测定阴性；
#出血热抗体(7/17、7/19、7/21)：IgM（-）、IgG（-）；
#布鲁菌凝集试验：阴性；
#TORCH-IgM：阴性；
#EBV-DNA：1.0×IU/ML；
#流感病*、呼吸道合胞病*、腺病*、肺炎支原体IgM：均为阴性；
#肝吸虫抗体：阴性；
#HBsAg：（-）；HCV：（-）；梅*螺旋体：（-）；HIV：（-）；
#肿瘤系列：阴性；
#肝胆脾胰、泌尿系统超声：肝脏轻度弥漫性病变；胆囊炎；胰腺回声增粗；双肾泥沙样结石；
#肝胆脾胰CT：肝内部分胆管积气；胆囊炎；左肾钙化灶；
#肺部X线（18/7）：无著征；
#肺CT（21/7）：双肺炎症伴纵膈淋巴结肿大；双侧胸腔积液；
#腰椎CT：腰椎退行性改变；腰4/5间盘膨出；腰5/骶1间盘突出。
诊断
1.败血症
2.DIC？
3.发热原因待查
4.双肺炎（医院获得性）
5.慢性胆囊炎
治疗
抗感染：泰能治疗10日，利奈唑胺治疗3日（根据药敏试验）；丙球、地塞米松治疗5日。
治疗效果
患者发热有所好转、血压稳定，后病情反复，仍反复寒战、发热。于年7月30日转入哈尔滨医院感染科继续治疗。
医院感染科诊治经过
入院查体
一般状态差，神清语明，皮肤巩膜轻度*染，浅表淋巴结未触及肿大，咽赤，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及哮鸣音；腹软，胆囊区压痛（+），Murphy征（-），无反跳痛，肌紧张（-），肝脾未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
初步诊断
1.发热待查
2.败血症
3.DIC
4.双肺炎
5.慢性胆囊炎
初步治疗
抗感染治疗：泰能、斯沃、科赛斯；保肝对症治疗。
经过系统的查体和入院初步检查，考虑以下问题：
患者长期发热，到底是不是感染性发热？如果是感染性发热，感染灶何在？如果不是感染性发热，还有哪些疾病是需要进一步排查？
首先，综合分析，考虑感染性发热可能性大。病人血培养多次提示革兰氏阴性杆菌败血症，一般入侵途径多发于泌尿系、肠道、胆道。该病人病程中全身感染中*症状为主，无明显的上呼吸道症状、尿路刺激症状；虽然腹痛不明显，但有肝功异常，一过性胆红素升高，通过仔细的查体发现胆囊区压痛阳性，考虑很可能存在胆道感染。病人既往常年腹泻，并曾进行肠镜检查，当时为慢性肠炎，具体描述不详，此次发病后检查CT提示左侧盆腔占位，是否存在肠道肿瘤基础上继发感染的可能。其次，经抗炎治疗使感染得以控制情况下仍发热，是否存在隐匿的感染灶，如心内膜炎、肛周脓肿等，是否已经出现迁徙性病灶，例如肝脓肿等。再者，现合并真菌感染，并且EB病*活动复制，是否是其目前发热的主要原因。
综上分析，胆道、肠道及心脏都需要进一步排查，可继续抗细菌、真菌感染，并抗病*治疗。
进一步完善检查
#原CT会诊（7/21）：脾厚；腹腔少量积液，左肾小结石，左侧盆腔占位，考虑为炎性改变；
#腹部CT（7/31）：肝左叶边缘钙化灶；脾厚，少量腹水；左侧中腹部肠管周围渗出性改变；乙状结肠管壁增厚；
#PET-CT（3/8）：1、左侧中下腹部分小肠病变伴有弥漫性糖代谢增高，考虑病变具有良性倾向，炎性病变可能性大；2、乙状结肠肠壁增厚，未伴有糖代谢增高，考虑良性病变可能性大；3、腹膜局限性增厚伴有糖代谢增高，考虑炎性病变可能性大；4、肝左叶钙化灶；5、慢性胆囊炎；6、左肾结石。
#心脏超声：未见明显异常。
#骨穿：提示符合感染性骨髓象。
治疗效果（7/31-8/3）
体温仍然无好转；
WBC及中性粒细胞不降反升！
再次进行了详细的体格检查，较为明确的阳性体征是胆囊区压痛阳性。但是，病人多次腹部超声、反复腹部CT、PET-CT均未提示胆道系统梗阻和胆管扩张等改变。那么，我们还要不要进一步查找胆系感染的证据呢？最终我们决定进一步进行胆道系统检查。
进一步辅助检查
#MRCP：扫描未见著征；
#多次行肝胆脾胰彩超检查结果为阴性后，再次行彩超检查。结果示：肝脏弥漫性病变；肝内多发片样强回声；门静脉未见扩张；胆囊炎；脾大。
#ERCP检查：寻见十二指肠乳头，乳头呈乳头型，开口绒毛状；选择胆管试插导丝，导丝进入胆管，行胆汁造影剂交换，胆汁未见脓性物，胆汁清澈，*绿色；造影示：肝内外胆管无扩张，直径0.5cm，未见结石透亮区。置入鼻胆管，引流通畅。
考虑不符合急性胆管炎诊断！
日本指南中急性胆管炎的诊断标准
相关科室会诊意见
#普外科会诊：暂时不能开腹探查，无明确指征；
#消化科会诊：排除急性化脓性胆管炎，建议拔除ERCP引流管，以免引起并发症。
如何处理
唯有坚持，不撤管，继续引流！密切观察病情变化！
观察情况
当鼻胆管引流出肝吸虫时，我们窃喜可能终于找到病因了！但是，同时我们又不得不提出疑问，到底是不是肝吸虫病导致患者胆系感染引起的长期发热呢？为什么引流液一直是清亮的，而不是脓性的呢？肝吸虫病在整个疾病发展过程中起到了什么作用呢？
鼻胆管引流三天后，引流液颜色变深，并且由最初的清亮透明变得浑浊，有泥沙样浑浊性物质排出。直至这一刻，才明确该病人确实是急性重型胆管炎，但为何临床表现如此不典型，直至引流72小时，才出现引流液的变化呢？再者，为何在充分抗炎，引流通畅情况下病情又恶化了呢？
柳暗花明又一村！！
患者鼻胆管引流液
出院诊断
1、肝吸虫
2、急性胆管炎
3、不典型肝脓肿？
4、败血症
5、DIC
6、感染性休克
7、化脓性门静脉炎
8、门静脉栓子
9、肺炎
10、真菌感染
11、腹腔积液
12、EBV感染（“炎症诱发炎症，感染诱发感染”）
随访
#-10-26复查血常规、生化系列、降钙素原均正常，彩超示门静脉海绵样变性、脾静脉部分型血栓、脾大；
#-04-23查血常规正常，生化系列示GGT74.1U/L，TG2.71mmol/L，彩超示门静脉海绵样变性，脾静脉已恢复正常。
病情回顾与体会
至此，整个诊治思路豁然开朗，该病人存在华支睾吸虫感染，此次可能在肠道菌群移位情况下，出现急性重型胆管炎，表现为脓*症和DIC，并出现了不典型肝脓肿，虽及时鼻胆管引流，因感染较重还是合并了化脓性门静脉炎。
此例病例的特殊之处在于缺乏典型急性胆管炎的临床表现，即腹痛根本不明显，仅在发热同时伴有一过性肝功异常。其后病情进展快，迅速出现感染性休克及DIC。最主要的是反复多项影像学检查均无阳性提示，造成诊断困难。分析其无明显腹痛的原因在于，该患者由于华支睾吸虫的感染造成病变部位主要在肝内胆管。肝内阻塞性急性化脓性胆管炎临床表现多不典型，腹痛常不明显，*疸较轻或无*疸。而之所以三天后才引流出脓性胆汁，很可能是在急性重症胆管炎基础上合并了胆源性肝脓肿。胆源性肝脓肿特点是较早期为多发微脓肿，可扩大发展，融合成大小不等的多发性脓肿，导致彻底引流困难。脓肿可继续扩展，侵及邻近的脏器和血管等。如未及时处理，死亡率较高。
专家简介
李用国教授
重庆医院感染科主任，教研室主任，二级教授
学术兼职：中国医师协会感染科医师分会副会长，中国防痨协会结核与肝病分会副主任委员，中华医学会感染病学分会委员兼自然疫源性疾病学组副组长、中华医学会感染病分会肝衰竭与人工肝学术委员会常委、医院肝病分会常委兼肝炎学组副组长。
主持国家自然科学基金等多项课题；参与国家十一五至十三五重大传染病专项及项目等多项课题的研究。人民卫生出版社本科生第9版及研究生第3版《传染病学》副主编，参编十余部教材编写工作。获得中华医学科技进步奖二等奖，教育部科技进步二等奖。
作者简介
李珊珊博士
首都医科医院肝病中心四科（疑难肝病及人工肝中心）主治医师，医学博士。擅长各种病因导致的肝衰竭、肝硬化及其并发症的诊治。主要从事肝病尤其是肝衰竭诊疗相关基础与临床研究，以第一作者共发表相关中英文文章12篇。
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GanDanXiangZhao