胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年06月21日（周一）下午14:00-15:30，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第次研讨会，会议由普外科邵成浩主任主持，与会者包括：肿瘤科焦晓栋副教授，影像科钱懿主治医师，病理科李彬彬主治医师，以及普外科、肿瘤科、消化内科、病理科等科室的医生。此次会议共讨论胰胆外科4例住院病例。
病例讨论
一、施文珺住院医师：胰头占位1例患者76岁男性，2月前无明显诱因出现上腹间断针刺样疼痛，无恶心呕吐，无发热、寒战，无皮肤巩膜*染。于我院门诊查全腹CT平扫示：胰腺病变，胰腺炎可能。CEA7.34ug/L、CA.0u/ml。胰腺增强CT示：胰头病变伴胰管扩张，考虑恶性可能大，胰尾部囊性病变。患者自患病以来，一般状态良好，体重6个月来下降7.5KG，饮食正常，大、小便正常，睡眠无异常。患者糖尿病史17年余，近半年来血糖控制不佳。入院查活化部分凝血活酶时间44.6s，D二聚体1.42ug/mL，CEA7.34ug/L，CAU/ml。胰腺增强MRI示胰头、钩突病变，考虑胰腺癌，伴胰管扩张；胰尾部小病灶，囊肿可能。
影像科钱懿主治医师：患者胰腺增强MRI显示胰头、钩突部稍增大，其内可见类圆形异常信号影，长约3cm，T1WI与T2WI均呈混杂信号，DWI呈不均匀高信号，增强扫描呈不均匀轻中度强化。胰腺体尾部萎缩，胰管扩张，考虑胰头及钩突部胰腺癌可能性大。另见胰尾部一长径约1cm类圆形异常信号影，T1WI为低信号，T2WI呈高信号，增强扫描未见强化，考虑胰尾部小囊肿可能。
胰胆外科刘安安副主任：从CT上可见胰头类圆形病灶有分隔，内有亦实性成分。患者我院超声胃镜检查示十二指肠呈隆起型，超声内镜下未见异常。胰头部可见一实性低回声区，范围约2.4×1.9cm，内部回声欠均匀，内部似可见细小管腔样结构穿行，病变后方胰管扩张，直径约6.4mm。胰体尾萎缩，胰尾部可见一多房性病灶，范围约11×10mm，似与胰管相通。因此超声胃镜提示不排除IPMC或胰腺癌可能。肿瘤未侵犯到胆管及周围动静脉，故可予以行胰十二指肠切除术治疗。
胰胆外科邵成浩主任：结合患者临床表现及影像学检查，目前诊断基本明确，考虑胰头囊实性病灶，考虑胰腺癌或IPMC可能，需行胰十二指肠切除术治疗。胰尾为一小囊性病灶，考虑胰腺小囊肿可能，该处可暂不予以处理。术前可予以行PETCT进一步明确占位性质及排除远处转移。
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二、邱裕住院医师：梗阻性*疸1例患者46岁男性，于2年前反复发作左上腹疼痛，为绞痛，可自行缓解。医院，查肝功能示胆红素升高，MRCP示“胆总管下端结石可能伴胆总管扩张、胆囊炎”，于-07-23行ERCP术，术中诊断“胆总管下段占位:Ca可能”，术后病理示“(十二指肠乳头)破碎粘膜组织，部分腺体呈低级别上皮内瘤变”，术后患者恢复好，未再腹痛，鼻胆管引流通畅，每日引流出*色胆汁-ml。后就诊于我院，鼻胆管造影未见胆道下端明显狭窄，于-08-08拔除鼻胆管，腹部B超、超声内镜、胰腺CT未见明显占位，患者好转出院。-09-16再次因腹痛就诊于我院消化内科，查超声胃镜示“胰腺钩突部片状低回声区:炎症可能性大”，出院后患者腹痛症状反复发作，疼痛为隐痛，余症状基本同前，未予处置，1月前间断出现发热，最高体温不详，持续时间约半小时，伴有畏寒、寒战，可自行恢复，亦未予相应治疗，现为明确诊断，来我院就诊。入院后查WBC5.7×/L，N71.9%，TB37.1umol/L，DB9.9umol/L，ALTU/L，ASTU/L，γ-GTU/L，AKPU/L，AMS75U/L，CA.5U/ml，CA.69U/ml。胰腺增强MRI提示壶腹部肿瘤，癌可能。复查超声胃镜示壶腹部占位。
影像科钱懿主治医师：患者入院后于我院复查EUS，内镜下见十二指肠乳头表面呈颗粒样改变，超声内镜下扫描查十二指肠乳头至胆胰管汇合处呈实性低回声改变，范围约22×14mm，边界尚清，内部回声欠均匀。病变累及胆管及胰管末端，以胆管内为著。胰腺增强MRI提示肝内外胆管、胰管增宽，胆囊增大，壶腹部见2.0cm肿块，呈“渐进式”强化。结合患者病史，考虑壶腹部癌可能性大。
肿瘤内科焦晓栋副教授：患者影像学上肿瘤与胰腺关系密切，考虑壶腹来源可能性大，但当时EUS+FNA未查见癌细胞，因此亦不排除胰腺来源可能。患者因行EUS，十二指肠乳头切开，加上可能年肿瘤较小并未发现，因此出现反复胆道感染。本次影像学检查见肿瘤明确，请胰胆外科评估是否可行手术治疗。
胰胆外科邵成浩主任：重新回顾患者年检查，与本次影像学检查变化很大。不排除年已有病变，但由于当时肿瘤偏小，并未发现。患者有反复胆管炎发作病史，近期体温基本回复正常，血象降至正常范围，但仍处于急性期，不宜立即手术。需继续抗感染等对症治疗，待患者炎症消退后，再行胰十二指肠切除术治疗。
三、罗溪住院医师：胰头占位1例患者51岁男性，于年2月无明显诱因出现上腹部疼痛、伴恶心，疼痛在呕吐后自行缓解。而后症状反复发作，出现背部放射、乏力。为明确诊断，患者于-06-03医院检查，上腹部MRI示：1、胰头部占位性病变并胰管及胆管扩张，考虑胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤可能；2、胆总管下段鼠尾样改变并强化；3、胆囊多发结石、胆囊炎；4、双肾多发囊肿。-06-09PET/CT示：1、胰头形态饱满并密度欠均匀（局部FDG代谢轻度增高），另胰头背侧囊性灶（FDG代谢缺失），伴肝内外胆管及胰管扩张，考虑为胰头恶性肿瘤病变可能大（病变局部包绕胃左动脉）；胰腺体尾部略萎缩。2、胃体小弯侧多枚淋巴结，FDG代谢轻度增高，需警惕转移性淋巴结可能。胆源性肝硬化，慢性胆囊炎，胆囊结石”。上腹部增强CT示：1、胰头占位，癌可能。2、慢性胆囊炎，胆囊多发结石”。现为求进一步诊治，门诊以胰头占位收入院。患病以来，一般状态良好，体重减轻15公斤。入院查体：全身皮肤、巩膜轻度*染，余无异常。TB74.8umol/L，DB45.5umol/L，Alb37.7g/L，ALT70U/L，AST65U/L，γ-GTU/L，AMSU/L，CEA6.94ug/L，CA.9U/ml。超声内镜示胰头部占位伴肝内外胆管、胰管扩张，Ca？IPMC待排；胆总管内胆泥淤积，胆囊增大。
影像科钱懿主治医师：患者上腹部增强CT提示胰头部乏血供占位伴胰管、肝内外胆管扩张，胆囊胆汁淤积，考虑胰头癌可能大，与胃十二指肠动脉、肠系膜上静脉关系较密切；胰头钩突部囊性灶考虑胰腺良性囊性肿瘤，胰头周围数枚淋巴结肿。胆总管下段未汇入壶腹部处，疑似胆总管有一结节，胰头占位与胆总管下段病灶不排除双原发病灶可能。
胰胆外科陈丹磊副教授：患者入院后于我院行EUS检查，内镜下见胰腺回声减低，胰头部可见一实性低回声病变，范围约32×2.6mm，边界欠规则，内部回声不均匀，可见多发无回声区，病变内部可见胰管穿行。病变后方胰管扩张明显，最宽处约7.2mm，胰管内未见明显结节样隆起。结合PET/CT胰头部局部高代谢，考虑胰头癌可能性大，亦不能排除IPMN癌变可能。患者CT显示肿瘤与胃十二指肠动脉、肠系膜上静脉关系较密切，在Henle干水平上下约1cm处肿瘤与之侵犯较重，术中恐难以分离，若手术需联合该处静脉切除。
胰胆外科邵成浩主任：结合患者临床症状及影像学检查，诊断基本明确，为胰头部占位，考虑恶性肿瘤，不排除壶腹部或胆总管下段多发肿瘤可能。拟行胰十二指肠切除术治疗。患者肠系膜上动静脉与肿瘤侵犯严重，术中尽量剥离，可能需联合静脉切除重建。同时CT显示患者肝总动脉存在变异，起源于SMA，术中分离时需注意保护肝总动脉。
四、郁景文住院医师：胰尾NEN1例?患者62岁男性，于1周前体检腹部B超发现胰尾占位病变，进一步行胰腺增强MRI提示胰尾占位，增强扫描强化较周围胰腺明显，患者无特殊不适。入院后查超声胃镜提示胰尾部低回声占位，PNET可能。胰腺增强MRI：胰腺尾部富血供病变，考虑神经内分泌肿瘤。肿瘤指标均未见异常。
肿瘤内科焦晓栋副教授：我院超声胃镜示胰尾部可见一类圆形低回声占位，大小约1.8×13mm，边界尚清，内部回声尚均匀，CDFI未见明显血流信号。胰腺增强MRI示胰腺尾部见长径1.5cm类圆形异常信号影，T1WI低信号，T2WI高信号，弥散受限，增强扫描呈明显不均匀强化。考虑胰尾神经内分泌肿瘤可能性大，但影像学显示亦并非典型高信号富血供肿瘤。建议加做68Ga与18F双显进一步明确诊断及防止遗漏他处小病灶可能。
病理科李彬彬主治医师：与其他前肠NENs相比，pNENs并没有特殊的组织学特征。免疫组化检查必须包括CgA和突触素(synaptophysin，Syn);可选项目包括:CD56、特定激素、生长抑素受体2亚型、淋巴血管标记物和p53等。对于原发不明的NETs，如果胰岛因子1(Islet1)和转录因子配对盒基因家族8(PAX8)阳性，可以诊断为pNETs。NENs应当按组织分化程度和细胞增殖活性进行分级。增殖活性分级推荐采用核分裂象数和(或)Ki-67标记率两项指标。
胰胆外科邵成浩主任：无功能性胰腺神经内分泌瘤占75％～85％，患者多因肿瘤局部压迫症状或体格检查时发现，部分患者因肝脏及其他部位的转移，进一步发现原发病灶。该患者为体检时发现，无临床症状。同时患者肿瘤大小约1.8cm，我国《胃肠胰神经内分泌肿瘤诊治专家共识（广州）》中指出，局限的最大径＞２ｃｍ的无功能性胰腺ＮＥＮ：推荐行规则性胰腺切除，并行区域淋巴结清扫；局限的最大径≤２ｃｍ的无功能性胰腺ＮＥＴ：若分化较好（Ｇ１级）或位于胰头部的可予密切随访，其他情况建议行手术治疗。而根据NCCN神经内分泌指南，长在胰腺体部的pNEN大于1cm而小于2cm时可以行局部切除或标准切除。因此，该患者可加做双显排除其余部位遗漏病灶后，行肿瘤局部剜除术治疗。
五、郁景文住院医师：直肠NEN伴肝转移1例患者46岁女性，今年3月出现一次便血，无明显排便习惯改变，无腹痛，无黑便，无反酸、嗳气，无里急后重感，无发热，遂于-03-19医院行肠镜检查示直肠距肛门4cm处可见1.8×1.8cm隆起病灶，中央破溃，活检病理报告（K）示差分化癌。-04-01查外院肝脏增强MRI提示肝右后叶下段结节，转移可能，遂于-04-03按FOLFOXIRI方案行第1周期化疗，-04-14外院原发灶分子病理报告（D）示KRAS、NRAS、PIK3CA、BRAF基因为野生型，遂于-04-28、-05-10更改为FOLFOX+爱必妥方案化疗行第2、3周期化疗。-05-21医院会诊病理报告（T-）提示直肠神经内分泌肿瘤，NETG2，AE1/AE3（+），CgA（-），Syn（+），INSM1（+），Ki67（5%+）。现为求进一步诊疗来我院就诊。入院查体直肠指诊∶距肛缘4cm（截石位右后壁，7点钟方向）可及一2cm*1.5cm粘膜隆起肿块，肿块活动度尚可，退指无血染。PET/CT-F18示直肠末端局部肠壁增厚伴代谢增高，符合神经内分泌肿瘤表现；肝右后叶低密度灶，结合增强MRI考虑转移。PET/CT-Ga68示：直肠局部右侧壁增厚伴放射性摄取异常增高，符合神经内分泌肿瘤表现；病变肠管右侧盆底部淋巴结转移；肝脏右后叶转移瘤可能大。复查电子肠镜示距肛缘4cm（截石位右后壁，7点钟方向）可及一2cm*1.5cm粘膜隆起肿块，表面糜烂坏死。血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物等均未见明显异常。
胰胆外科陈丹磊副教授：结合患者临床表现、肠镜、影像学检查，目前诊断明确，为直肠神经内分泌肿瘤伴肝转移，右侧盆底部有淋巴结转移。患者入院后于-06-16我院行CT引导经皮肝占位穿刺活检术+肝占位射频消融术，病理结果尚未反馈。目前诊断直肠原发灶，请多学科会诊，决定下一步治疗方案。
肿瘤内科焦晓栋副教授：根据直肠神经内分泌肿瘤不同分级与原发灶是否能够切除干净，其治疗方案有所不同。一般来说，若直肠肿瘤切除后，病理诊断为G1、G2级直肠神经内分泌肿瘤，Ki%，可予以定期随访，无需术后药物治疗。目前患者已出现肝转移，则可根据肝穿刺病理结果，若分级仍较低，则可予以长效生长抑素治疗，若肝转移病灶Ki67指数较高，则可予以CAPTEM或是EP方案化疗治疗。
胰胆外科邵成浩主任：针对原发灶的治疗方案，倘若患者无肝转移，G1、G2级直肠神经内分泌肿瘤小于1cm，T1期，则可予以ESD、EMR，如肿瘤切缘阴性，则后续无需用药治疗；倘若切缘阳性，其后续可能发生转移可能性亦较小，无需后续补救性根治性切除，可予以定期随访。若肿瘤相对较大，大于2cmT1或T2期，则可根据情况予以局部切除或直肠癌根治术治疗，后续无需化疗治疗。若为G3级直肠神经内分泌肿瘤，则需经腹行直肠癌根治术治疗，术后追加CAPTEM或EP方案化疗治疗。因此该患者可予以行直肠癌根治术治疗，并请肛肠外科会诊行超低位保肛手术。目前肝脏转移灶已行射频消融术治疗，术后可根据肝脏病灶活性决定后续是否需行肝脏病灶切除治疗。
前期回顾
第期病例一：胰体尾占位1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后予以完善术前相关检查及评估后，于-06-09行联合腹腔干的胰体尾脾切除+近端胃切除+左侧肾上腺部分切除术治疗。术中探查见胃后壁与胰体尾之间已大小约12×10×6cm肿块，质硬，表面不光滑，包膜不完整，肿块侵犯胃后壁，与周围脏器关系密切，胰周可见明显肿大淋巴结。手术顺利，患者术后恢复好。术后病理提示：胰体尾部低分化腺鳞癌，侵犯胃壁全层，并累及左侧肾上腺。胰周淋巴结（7/9）可见癌转移，各切缘均阴性。第期病例二：腹腔占位1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后于-06-11行异位嗜络细胞瘤切除+十二指肠部分切除+十二指肠空肠吻合术。术中探查见十二指肠后腹膜一大小约9×6.5×5cm质硬肿物，侵犯十二指肠水平部，与下腔静脉粘连紧密。触及肿瘤时术中血压最高达/mmHg。手术顺利，患者术后康复出院。术后病理提示副神经节瘤伴大片坏死出血。第期病例三：胰头钩突恶性肿瘤1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后予晚上颅脑部术前评估，并于-06-26全麻下行胰十二指肠切除术治疗。术中探查见胰头钩突部一大小约2.5×2×1cm质硬肿物，表面不光滑，包膜不完整，与周围脏器及血管未见明显侵犯。手术顺利，患者术后恢复好。术后病理提示胰腺中分化导管腺癌，胰周淋巴结（1/5）可见癌转移，各切缘均阴性。第期病例四：胰头占位1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后完善术前相关检查，排除手术禁忌症，拟下周行胰十二指肠切除术治疗。会议现场
作者：梁兴编辑：李居东
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年06月21日
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