体格检查显示病人处于深度昏迷状态；血压、脉搏、呼吸频率分别为73/48mmHg、bpm、24次/min。腋窝体温40.7°C，膀胱核心体温39.8°C，体重45公斤。实验室检查发现热中暑导致乳酸水平升高和弥散性血管内凝血(DIC)，然而，与感染相关的检测，如白细胞计数、c反应蛋白和降钙素原均正常(表1)。
表1
头部，胸部，腹部和骨盆的计算机断层扫描（CT）扫描显示脑萎缩，胆囊和消化道扩张；它没有发现气肿变化。因此，患者被诊断为中暑。
立即行气管插管，并用冷水喷淋和冷输液冷却患者。患者的核心体温降至38°C，收缩压恢复至mmHg，持续90分钟。尽管立即降温并稳定循环成功，但乳酸水平仅略有改善。由于长时间的休克和DIC，我们用大量液体输注和抗DIC治疗（17,U/天的血栓调节素α和1,U/天的抗凝血酶III）。该患者接受了6,mL液体输注治疗24小时；总尿量为mL，伴有急性腹泻（图1）。医院22h后，患者血压降至72/50mmhg，体温升高至40.6℃(图1)。虽然体格检查右上腹痛及腹膜刺激征不清楚，但腹部x线检查提示为肺气肿性胆囊炎(图2)。
图1：到达后最初24小时内的患者临床过程。在冷却和注入冷液后的90分钟内，收缩压恢复至mmHg（绿色虚线椭圆）以上，核心温度降至38°C（红色虚线椭圆）。尽管可以立即冷却并稳定中暑循环，但乳酸（Lac）水平的改善受到限制。由于长时间的休克和弥散性血管内凝血（DIC），她接受了大剂量输液和抗DIC治疗（17,U/天的血栓调节素α和1,U/天的抗凝血酶III）。到达后10-20小时观察到急性腹泻。病人到达后22小时进入低血压和高热，并被诊断出患有肺气肿性胆囊炎引起的败血性休克。实验室调查显示，Lac和降钙素原（PCT）含量，DIC升高，白细胞（WBC）计数降低
图2：患者诊断为肺气肿性胆囊炎(EC)后第2天行急诊胆囊切除术。
A：腹部x光检查发现EC(白色三角头)。
B、C：胆囊x线显示缺血性改变，包括胆囊壁增大、水肿、暗红色、肺气肿改变。
胆囊的炎症影响到邻近的肝脏和十二指肠。
胆汁培养显示有产气荚膜梭菌。
D、E：苏木精-伊红染色胆囊组织学示无定形囊性空腔(黑色箭头)，可能是产气细菌增殖所致，出血、坏死伴菌落改变(*色三角形头)
诊断病人为由肺气肿性胆囊炎引起的感染性休克，并进行了紧急胆囊切除术。手术过程中，胆囊出现局部缺血变化，包括水肿、暗红色和胆囊壁的肺气肿变化。胆囊炎症累及邻近的肝脏和十二指肠(图2)。
虽然胆囊切除术后病情稳定，但患者出现废用综合征。患者并发弥散性血管内凝血(DIC)及急性肝肾损伤，以中暑并发症表现。因抗DIC治疗和大量输液而康复，直到住院第5天。由于胆汁培养中产气荚膜梭菌阳性，从胆囊切除术后第一天开始继续给予美罗培南1.5g/d，第7天，舒巴坦/氨苄西林9g/d，直到第14天。第12天出现艰难梭菌结肠炎症状，口服万古霉素0.5g/d，持续至第25天。第13天终止机械通气管理;第32天，患者转院康复。
小结肺气肿性胆囊炎可在治疗中暑期间出现。在治疗中暑的急性期不管体检结果如何，应进行腹部x线检查。医博士编译自：YoshiyamaN,OkadaH,MiyakeT,etal.Emphysematouscholecystitisduringthetreatmentofheatstroke.AcuteMedSurgery.;7(1):e.doi:10.2/ams2..
作者：毛毛虫
来源：医博士
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