一、急性胆囊炎
（一）急性胆囊炎的病因和预后急性胆囊炎的发病率占所有急腹症的3%~10%。其中约95%的患者合并胆囊结石，为结石性胆囊炎，其余为非结石性胆囊炎。总体上，急性胆囊炎的病因包括胆囊管梗阻、胆汁淤积和细菌感染等。不同病因的致病机制不同：
（1）胆囊管梗阻：多由结石嵌顿引起，导致胆汁排出受阻、淤积和浓缩，高浓度的胆盐可损伤胆囊黏膜。此外，结石本身亦可直接损伤胆囊黏膜，引起急性炎症改变，而胆囊内的细菌会进一步加速胆囊黏膜炎症的发展。
（2）细菌感染：引起胆囊炎的细菌主要包括革兰阴性杆菌和厌氧菌。感染途径为通过胆道逆行进入胆囊、血液途径和淋巴途径。
（3）胆汁淤积：如严重创伤、烧伤、长期胃肠外营养、大手术后等导致的胆汁淤积、胆囊壁缺血状态亦可诱发急性胆囊炎。此外，糖尿病、肥胖、蛔虫、妊娠、艾滋病等亦是急性胆囊炎的高危因素。
急性胆囊炎的病程若未得到控制，可导致近、远期并发症。近期并发症包括胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿等；远期并发症包括胆囊结肠瘘、胆囊十二指肠瘘、胆囊?胆管瘘等。尽管急性胆囊炎的总病死率仅约1%，但由于我国急性胆囊炎患者基数庞大，因此仍不容忽视。
（二）急性胆囊炎的诊断
临床上急性胆囊炎的诊断基于局部炎症、全身炎症和影像学三个方面的表现（表1）。对于急性胆囊炎影像学诊断方法的应用，建议如下。
（三）急性胆囊炎严重程度分级和患者全身状况的评估急性胆囊炎的严重程度可分为轻度、中度、重度三级（表2）。严重程度不同，治疗方法和预后亦不同。
（四）急性胆囊炎的治疗1.基本治疗：急性胆囊炎一旦诊断明确，在评估是否需手术切除或紧急引流的同时，应禁食，并充分补液，维持水、电解质、酸碱平衡。早期应用抗菌药物和镇痛药物，持续监测生命体征和血流动力学指标（低质量证据，强烈推荐）。
2.手术风险的判断和相应治疗方法的选择：
3.胆囊切除的时机和方式：
二、急性胆管炎
（一）急性胆管炎的病因与预后（二）急性胆管炎的诊断标准与严重程度评估（三）急性胆管炎的治疗一旦确诊为急性胆管炎，首先要评估患者的一般情况及严重程度。急性胆管炎治疗方式应依据严重程度决定，应注意治疗过程中病情进展情况，及时调整治疗策略。急性胆管炎治疗包括抗菌药物、全身支持治疗、胆管引流及病因治疗等。轻度急性胆管炎多数仅需全身支持治疗和抗菌药物治疗即可控制，然后再针对病因治疗；如果抗菌药物治疗效果不佳（24h），可视具体情况进行胆管引流，待感染控制后再行病因治疗。中度急性胆管炎建议行抗菌药物治疗及全身支持治疗，同时尽早行胆管引流［经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）或经皮经肝穿刺胆道引流术（PTCD）］。如果引起胆管梗阻的原因需要手术处理，待病情好转后再进行病因治疗。重度急性胆管炎患者多数病情严重，应强调尽早行胆管引流，同时行全身器官功能支持治疗。必须尽早给予足够的器官支持治疗，改善器官功能不全，一旦患者能耐受，尽早行ERCP或PTCD，同时结合广谱抗菌药物治疗，待患者全身情况好转后二期再处理引起梗阻的病因（强烈推荐）。对于怀疑急性胆管炎的患者，建议行血液培养，如进行胆道引流则需进行胆汁培养（条件推荐），早期应用抗菌药物（强烈推荐）。此外，对于急性胆管炎合并胆总管结石的患者，轻度和中度患者可行内镜下同期处理，而重度患者由于病情重，可能合并凝血功能障碍，建议分期处理。急性胆管炎的治疗流程见图1。图1 急性胆管炎的处理流程三、急性胆道感染的抗菌治疗（一）急性胆道感染治疗中样本采集抗菌药物规范化应用在急性胆道感染的治疗中具有非常重要的意义。建议在任何有创性诊疗操作开始时抽取胆汁送细菌培养，尽可能在使用抗菌药物前采集胆汁样本（低质量证据，强烈推荐），同时完成涂片，初步明确细菌类型。血培养或胆汁培养应尽量在抗菌药物应用前完成，否则可能导致培养结果假阴性。
（二）急性胆道感染的抗菌药物应用指征和用药方案任何抗菌药物均不能替代解除胆道梗阻的治疗措施。轻度和中度急性胆道感染应在诊断明确后6h内使用抗菌药物。重度急性胆道感染，通常合并感染性休克的表现，需在诊断明确1h内使用抗菌药物，以及时控制局部及全身炎症反应。
根据全国细菌耐药监测网—年胆汁细菌耐药监测数据及相关的文献报道，胆道外科近年的细菌感染流行病学呈现以下特征：
（1）胆道感染的细菌菌群分布以革兰阴性菌为主，约占70%，前5位是大肠埃希菌（30.90%）、肺炎克雷伯菌（12.70%）、铜绿假单胞菌（4.90%）、阴沟肠杆菌（4.50%）和鲍曼不动杆菌（2.20%）；革兰阳性菌约占30%，以肠球菌属为主。
（2）—年监测结果显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率分别为33.7%~65.6%和23.6%~43.5%，对喹诺酮类抗菌药物耐药率分别为48.9%~56.6%和22.0%~28.5%，耐药率整体较碳青霉烯类和酶抑制剂复合制剂高；铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率分别为13.4%~19.0%和29.3%~42.7%，对碳青霉烯类抗菌药物耐药率分别为18.0%~28.0%和44.5%~59.9%，对碳青霉烯呈现较高耐药率。肠球菌属也出现了对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株。
（3）胆道感染通常合并厌氧菌感染，因此，在经验性用药时尽量使用广谱抗革兰阴性菌药物，同时联合抗厌氧菌药物，应注意避免选用喹诺酮等临床耐药率较高的药物。在选择抗菌药物时，应考虑以下因素：抗菌谱、药代动力学和药效学、抗菌药物使用史、肝肾功能、过敏史和其他不良事件（极低质量证据，强烈推荐）。如果有胆肠吻合病史，则建议同时进行抗厌氧菌治疗（低质量证据，条件推荐）。
轻度和中度急性胆道感染可给予第二、三代头孢菌素，如头孢呋辛、头孢曲松等，同时联合硝基咪唑类药物；或直接选择头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦；合并基础疾病、高龄、既往有腹腔感染或胆道手术病史等复杂情况时，可使用β?内酰胺酶抑制剂复合制剂或碳青霉烯类，如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、厄他培南等。
重度急性胆道感染可给予第三、四代头孢类，如头孢他啶、头孢吡肟等，同时联合硝基咪唑类药物；或直接使用β?内酰胺酶抑制剂复合制剂或碳青霉烯类或替加环素，如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、厄他培南等。
梗阻性*疸出现胆道感染症状如腹痛、体温升高、白细胞计数10.0×/L时，在胆汁引流通畅的基础上，需应用抗菌药物治疗。经验性给予第三代头孢菌素，如头孢曲松、头孢他啶等联合硝基咪唑类；或β?内酰胺酶抑制剂复合制剂（如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）或碳青霉烯类，如亚胺培南、美罗培南、厄他培南等。合并有革兰阳性菌感染，必要时可给予万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。尽量取得胆汁进行细菌培养及药物敏感性试验，根据药物敏感性试验结果选择适宜的抗菌药物治疗。
依据抗菌药物代谢及效应动力学特点，选择具有高胆汁穿透率的抗菌药物，如头孢哌酮/舒巴坦、替加环素等，保证药物在胆汁中达到足够的浓度（低质量证据，强烈推荐）。选择用于治疗急性胆道感染的抗菌药物时，应结合患者的实际情况，尽可能将影响药效的因素考虑周全。
（三）急性胆道感染患者的停药指征及抗菌药物疗程
停药指征：（1）体温正常72h以上；（2）腹痛及腹部压痛、反跳痛等临床表现缓解或消失；（3）血常规白细胞计数正常；（4）降钙素原0.05μg/L；（5）重度以上急性胆道感染患者，血流动力学指标及重要器官功能恢复正常。轻、中度急性胆囊炎患者抗菌药物治疗仅在术前或手术中使用，术后应用尽量不超过24h（中等质量证据，强烈推荐）。重度急性胆囊炎患者抗菌药物治疗至感染控制（手术切除或胆囊穿刺造瘘术）后4~7d（极低质量证据，条件推荐）。在有效胆汁引流基础上，急性胆管炎的抗菌治疗应持续至达到停药指征（低质量证据，强烈推荐）。
中华医学会外科学分会胆道外科学组．急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（版）[J]．中华外科杂志，，59（6）：-．
编审委员会成员
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