中国胃癌患者众多，晚期胃癌严重影响患者生存预后，部分患者初诊时即已为晚期转移性胃癌患者。对这部分患者，如果制定合理有效的一线治疗策略，成为尽可能延长患者生存、改善生活质量的关键一步。近年来，随着免疫治疗在胃癌等实体瘤领域的发展和应用，PD-1单抗单药或联合其他治疗策略用于晚期胃癌一线治疗的价值得到积极探索。本期，我们分享一例晚期胃癌伴周围淋巴结转移和远处肝脏转移的患者一线接受替雷利珠单抗联合化疗的病例，希望对晚期胃癌的临床用药提供参考。
病例提供者：医院肿瘤内科隋萍医生
隋萍医生
青岛大学附属医院
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员
山东省抗癌协会化疗分会委员
山东省医师协会肿瘤多学科综合治疗专业委员会青年委员
发表学术及SCI论文十余篇，其中第一作者及共第一作者SCI论文多篇，核心文章多篇，参与国自然一项，市级项目多项，第一负责人主持院青年基金一项。获选中国肿瘤学大会论文壁报，11thWorldHematologyandOncologyCongress受邀讲者
基本情况
一般资料：男，48岁。
主诉：查体发现肝占位5天，胃占位2天。
现病史：患者-11-10于外院常规查体行腹部B超提示：“肝脏多发低密度影，考虑恶性可能，建议进一步检查”，为行进一步诊疗就诊于我院。否认恶心、反酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻等其他不适。-11-12于我院门诊行肝胆脾增强MRI提示：1.胃体小弯侧及胃角部胃壁增厚，考虑胃癌可能，请结合内镜检查；腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结；3.肝脏多发异常信号影，考虑转移瘤。门诊以“胃癌？腹腔淋巴结转移、肝转移”收入我科。
既往史：“高血压病”病史3年余。
家族史：否认家族遗传病史及肿瘤家族史。
入院查体：ECOG评分：0分。S：1.8m2，全身浅表淋巴结未及肿大。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。
入院后辅助化验及检查：血常规、生化、DIC、乙肝五项、尿便常规未见异常。
肿瘤标记物：癌胚抗原24.1ng/ml，神经元特异性烯醇化酶19.3ng/ml，角质蛋白21-.6ng/ml，糖蛋白72-.3U/ml。
全身PET-CT：1.胃体小弯侧及胃角增厚，代谢增高；胃周肿大淋巴结并代谢增高；肝内多发等高密度结节，代谢增高，以上考虑胃Ca并胃周淋巴结转移、肝转移。2.胃底壁代谢增高，胃底壁未见明显增高，首先考虑炎性或生理性摄取。3.双侧颈部（Ⅱ区）多发小淋巴结，代谢增高，考虑炎性反应性增生。4.肝内及双肾多发类圆形低密度影，代谢不高，考虑良性，囊肿可能性大。5.肛门区代谢增高结节，考虑良性，痔疮可能性大，建议必要时结合专科或肠镜检查。6.肝脏多发异常信号，考虑转移瘤。
-11-14内镜检查：反流性食管炎（A级）病理检查：小米粒大组织6块，（胃角）腺癌MLH1+、PMS2+、MSH2+、MSH6+、HER-2:2+，FISH：HER-2无扩增。
初步诊断：1、胃角腺癌（cTXN1M1Ⅳ期）HER-2无扩增MSS型胃周淋巴结转移肝转移2、高血压病2级高危
治疗经过
一线治疗选择：
第一阶段治疗时间：-11-18至-01-04
治疗方案：替雷利珠单抗mgd1+奥沙利铂mgd1+替吉奥早75mg晚50mgd1-周期
疗效评价：
-01-05肿瘤标记物：癌胚抗原4.5ng/ml，神经元特异性烯醇化酶12.3ng/ml，角质蛋白21-11.6ng/ml，糖蛋白72-47.3U/ml。
-01-06胸部CT：双肺纤维灶。
-01-06腹部CT示：1.胃小弯侧胃壁略增厚，符合胃Ca表现。2.脂肪肝；肝内多发低密度灶，部分病灶似轻度强化，转移瘤？建议复查或MR进一步检查。3.双肾囊肿。4.腰1椎体高密度结节，骨岛？请结合临床。
2周期疗效评价：PR。
第二阶段治疗时间：-01-08至-02-24
治疗方案：替雷利珠单抗mgd1+奥沙利铂mgd1+替吉奥早75mg晚50mgd1-周期
疗效评价：
-02-23肿瘤标记物：癌胚抗原4.12ng/ml，神经元特异性烯醇化酶10.3ng/ml，角质蛋白21-12.6ng/ml，糖蛋白72-48.31U/ml。
-02-24胸部CT：双肺纤维灶，较前无明显变化。
腹部增强CT示：1.胃癌治疗后检查，较-01-04CT，增厚胃壁、脂肪肝及双肾囊肿无显著变化。2.考虑胆囊结石、慢性胆囊炎。
比较阅片：患者疗效评价维持PR（再次缩小）。
4周期疗效评价：维持PR。
后续及维持治疗选择：
患者6周期治疗后，给予2周期替雷利珠单抗+替吉奥维持治疗2周期。回当地就诊，建议随访胃镜及腹部影像学。治疗过程中，Ⅰ级消化道反应，Ⅱ级骨髓抑制，无免疫相关不良反应。
病例总结
1.患者为一例晚期转移性胃癌患者，初诊时已伴胃周淋巴结和肝脏转移，同时分子诊断显示其为HER-2无扩增/MSS型。对于该类患者，全身系统治疗是常用的一线治疗方案。
2.首先给予患者替雷利珠单抗mgd1+奥沙利铂mgd1+替吉奥早75mg晚50mgd1-周期，评估显示患者肿瘤标志物下降，影像学结果提示肿瘤病灶缩小。疗效评价为PR。
3.继续给予患者雷利珠单抗mgd1+奥沙利铂mgd1+替吉奥早75mg晚50mgd1-14的治疗方案2周期，总共治疗4周期。疗效评估显示，肿瘤病灶再次缩小，患者疗效评价维持PR。后续又给予2周期治疗，总共治疗6周期。后给予维持治疗方案2周期，治疗方案为替雷利珠单抗+替吉奥，随访中。
点评专家简介孙等*主任
医院肿瘤内科副主任医师硕士研究生导师
中国医药教育协会介入微创治疗专业委员会委员
国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟肝癌微创专委会委员
山东省医师协会综合介入医师分会委员
山东省医师协会肿瘤介入医师分会委员
山东省医学会神经内分泌肿瘤多学科联合委员会委员
山东省医师协会肿瘤介入分会放射性粒子亚专业委员会委员
山东省抗癌协会肺癌分会青委会委员
世界肿瘤介入协会（SIO）会员
专家点评
本病例中的患者在初诊时即诊断为晚期转移性胃角腺癌患者，伴有胃周淋巴结转移和肝转移，具体病理分期cTXN1M1Ⅳ期，分子诊断显示为HER-2无扩增的MSS型患者，ECOG评分为0分。年CSCO指南推荐指出[1]，对于HER-2阴性晚期转移性胃癌患者的一线治疗，首先考虑给予奥沙利铂+氟尿嘧啶；体力状况好且肿瘤负荷较大的患者建议给予三药联合方案。
近日，年CSCO胃癌诊疗指南发布并明确指出，对于无手术根治机会或转移性胃癌患者，目前公认应采取全身药物治疗为主的综合治疗，包括化疗药物、分子靶向药物、免疫检查点抑制剂。其中，靶向药物则多用于HER2阳性等有明确靶点的晚期胃癌患者。而随着免疫治疗的发展，PD-1单抗在晚期胃癌治疗已取得突破性进展。经过多学科探讨，我们考虑给予患者免疫治疗联合化疗的治疗方案。
目前免疫治疗药物呈现“百花齐放”的局面，替雷利珠单抗作为我国创新型制药企业自主研发的治疗药物，同样脱颖而出，且因为兼具疗效、安全性与药物经济学效益，更适用于我国的晚期胃癌患者。
从作用机制来看，替雷利珠单抗是针对PD-1的一种高亲和力和高特异性的人源化IgG4单克隆抗体，通过基因改造，修饰了抗体Fc段，避免了其Fc段与FcγR+效应细胞的结合，最大限度地降低ADCC/ADCP的可能性，从而避免了抗体依赖的吞噬作用这一清除T细胞和阻止抗PD-1治疗的潜在机制[2,3]。从临床证据来看，RATIONALE研究[4]作为替雷利珠单抗一线联合化疗治疗晚期胃癌的研究，13例可评估患者中7例缓解，中位随访15.4个月，OS未达到。RATIONALE研究是一项全球性随机双盲的Ⅲ期研究，旨在比较替雷利珠单抗+氟尿嘧啶和铂类与安慰剂+氟尿嘧啶和铂类一线治疗局部晚期或转移性胃癌/胃食管交界处腺癌患者的疗效和安全性。研究设计了替雷利珠单抗与不同化疗方案的联合，且对比其他Ⅲ期研究，RATIONALE研究设计具有更高地临床普适性。该研究结果将于近期发布，值得期待。
基于以上分析，在该患者的一线治疗中，选择给予替雷利珠单抗联合化疗的治疗方案，2周期后，患者肿瘤标志物下降，影像学结果提示肿瘤病灶缩小，疗效评价为PR。在此基础上，我们继续给予相同治疗方案2周期，患者肿瘤病灶持续缩小，处于持续PR状态。该一线治疗方案总共进行了6周期。之后，给予患者2周期的替雷利珠单抗+替吉奥的维持治疗。患者目前疗效有cCR趋势。
在免疫、靶向治疗时代下，晚期胃癌患者如何更精准获益，希望未来相关临床研究就替雷利珠单抗的更优联合治疗模式进行更深入的对比和探索，选择更能从相应治疗方案中获益的人群，将治疗做到更加个体化和精准化。
参考文献：
1.CSCO胃癌诊疗指南（版）：80-82
2.ChenX,etal.FrontImmunol.Feb26;10:.
3.DahanR,etal.CancerCell.;28(3):-95.
4.LinShen,etal.JImmunotherCancerJun;8(1):e.
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