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周海华，章义利，周一波，等．新型冠状病*肺炎合并急性胆囊炎手术治疗一例[J]．中华外科杂志，（-02-29）．DOI：10./cma.j.cn-0221-．[网络预发表]．
新型冠状病*肺炎合并急性胆囊炎手术治疗一例周海华 厉学民 俞世安
｛医院肝胆胰外科｝
章义利
｛医院健康管理中心｝
周一波
｛医院超声科｝
陈琨
｛医院重症医学科｝
汤秋芳
｛医院医院感染管理科｝
患者资料患者女性，67岁，因“发热1周”于年1月30日入院。患者于1周前无明显诱因出现发热，最高体温不详，伴明显胸闷、气促，无咳嗽、咳痰，无畏寒、寒战。既往有反复上腹部不适病史。因有家庭成员从湖北返乡，本例患者在当地宾馆隔离。浦江县疾控中心咽拭子检查结果显示，新型冠状病*（-nCoV）核酸检测阳性，转入我院隔离病房治疗。1月31日行胸部CT检查结果提示：两肺下叶炎症。血常规：白细胞计数、淋巴细胞计数和C反应蛋白正常（表1），降钙素原轻度升高。入院诊断：新型冠状病*肺炎（普通型）。入院第2日复查血常规提示淋巴细胞计数下降，白细胞计数正常。入院后予抗病*、吸氧、糖皮质激素等相关治疗，体温恢复正常（图1），胸闷、气促症状有所改善，但2月9日粪便-nCoV核酸检测仍呈阳性。2月10日胸部CT检查：左肺上叶及两肺下叶炎症较前无改善。继续在隔离病房治疗新型冠状病*肺炎。2月11日夜间突发畏寒、发热，体温最高为37.8℃，少许咳嗽，咳嗽时上腹部有隐痛。2月12日夜间再次出现畏寒、发热，体温最高38.4℃，有咳嗽、腹部胀痛。2月12日、2月13日两次咽拭子-nCoV核酸检测阴性。2月13日胸部CT检查：肺部炎症较前进展。腹部CT检查结果提示胆囊增大（图2）。血常规：中性粒细胞百分比80.1%，淋巴细胞计数1.00×/L，C反应蛋白59.mg/L。组织金华市专家组进行会诊，考虑体温反弹，合并咳嗽，淋巴细胞计数低，但-nCoVRNA检测两次均阴性；体检右侧腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，腹部CT提示胆囊增大；会诊意见为合并急性胆囊炎可能性大，治疗新型冠状病*肺炎的同时，联合应用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、清淡饮食、利胆等治疗。抗感染治疗48h后，患者仍有发热、畏寒，疼痛较前加剧，伴恶心、呕吐，心率90~95次/min，右上腹压痛明显，Murphy征阳性。年2月15日血常规检查结果：白细胞计数正常，中性粒细胞比例86.6%，淋巴细胞计数0.64×/L，钠.6mmol/L，氯94.7mmol/L，C反应蛋白90.mg/L，IL-.ng/L。
2月15日决定行急诊胆囊穿刺置管引流术，立刻启动我院“确诊或疑似-nCoV感染患者手术的应急预案”。该患者的手术治疗流程具体操作如下。（1）术前准备：①通知肝胆外科、医院感染管理科、手术室、超声科、麻醉科等人员按照飞沫隔离、空气隔离和接触隔离三种方式做好相应准备和个人防护[1-2]。②手术间选择：选择空间相对独立的手术间，手术间门外悬挂飞沫隔离、空气隔离、接触隔离标识牌，备好手术中可能需要的药物、器械、防护用品等，清空手术间内本台手术不需要的物品，包括仪器设备、药品、耗材等。③手术间人员安排：手术医师2名，手术间内1名护士，手术间外1名护士，负责供应传递手术过程中所需物品，并负责隔离宣教。④通知保卫科，清空转运路线内的人员。（2）患者转运：①由2名医护人员负责转运患者，转运车上更换一次性床罩、被单，挂隔离标识牌，医护人员按三级防护标准防护，穿戴N95口罩、防护面罩、防护衣、胶靴，患者戴外科口罩，转运过程尽量不触碰公共区域，医院感染管理科安排人员进行消*处理[3-4]。②患者直接进手术间，不在走廊和术前准备室停留。（3）手术过程管理：①患者入手术间前，参与手术的人员，包括手术医师、巡回护士等均佩戴N95口罩、防护面罩、防护衣、双层手套，手术结束前不得离开手术间。②按照飞沫隔离、接触隔离、空气隔离要求进行手术操作和隔离防护。③本例患者行局部麻醉超声引导下胆囊穿刺置管引流术，术中操作需快捷、仔细，术区有血液、胆汁等尽快处理，避免体液洒落，利器传递谨慎，避免医源性损伤。④接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物等污染物前加戴检查手套，处理完后脱掉检查手套。⑤当口罩或防护面罩被血液、体液溅污时，及时更换。⑥患者体液飞溅到手术间的设施设备上或地面上，巡回护士应使用消*湿巾纸及时擦拭干净。（4）术后处置：①手术结束后，严密包扎好手术创口，擦净患者身上血迹，患者佩戴外科口罩，由原2名医护人员用同一转运车转运患者回隔离病房。②手术人员：按流程脱掉手术衣、手套、护目镜、口罩、胶鞋等，放于医疗废物袋，离开手术间，流动水下洗手和洗脸[2]。③手术设备、器械、手术室进行终末消*处理[3]。④采集胆汁标本进行-nCoV核酸检测，引流的胆汁按照感染性医疗废弃物处置，每日记录胆汁引流量，引流管周如有血液、胆汁等渗漏及时处理。
该患者经胆囊穿刺置管引流后腹痛明显缓解，穿刺后24h内引流出ml墨绿色胆汁。联合抗感染等治疗后患者发热、畏寒等症状逐渐缓解，胆囊穿刺引流管内引流液逐渐减少。胆汁-nCoV核酸检测结果为阴性。新型冠状病*肺炎患者的胆汁等体液中是否有病*目前仍未知，所以治疗期间该患者胆道引流物按照感染性医疗废弃物处置。患者于年2月20日达到新型冠状病*肺炎治愈标准，携带胆囊穿刺引流管出院。出院后患者居家自我监测，每天电话随访，记录病情变化，截至2月27日，无腹痛、腹胀，无发热、畏寒等不适，每天胆囊穿刺引流管内引出5～10ml淡*色液体。参与手术和运输患者的人员术后进行隔离观察，目前未发现感染情况。
表1 新型冠状病*肺炎合并急性胆囊炎患者血生化指标的变化
图1 新型冠状病*肺炎合并急性胆囊炎患者体温的变化
图2 新型冠状病*肺炎合并急性胆囊炎患者腹部平扫CT图像：2A示1月31日图像，可见胆囊不大，壁光滑，周围无渗出；2B示2月10日图像，可见胆囊增大，壁稍增厚；2C示2月13日图像，可见胆囊明显肿大，壁较前增厚，胆囊内容物密度较前增高
讨论发热是新型冠状病*肺炎患者的主要临床表现之一[5]，部分急性胆囊炎患者腹部症状体征并不明显，而以发热为突出表现，右下肺炎症患者也可能表现为右上腹疼痛；新型冠状病*肺炎患者白细胞计数往往正常甚至减少，对临床判断造成困扰。因此，新型冠状病*肺炎合并急性胆囊炎时，腹部症状和体征容易被误认为是肺部感染的表现。腹痛患者的会诊建议采用床旁会诊方式，并尽快完善腹部CT等检查。
手术需要多个科室人员参与，具有引起疾病传播的风险。然而治疗方式过于保守又可能延误病情。建议对患者病情进行分级[6-7]，对于新型冠状病*肺炎合并轻度急性胆囊炎的患者，应在严密监测生命体征及腹部症状等情况下行药物等保守治疗，如果经过72h的保守治疗，症状不缓解或加重，应行胆囊穿刺置管引流。如果病情达到中、重度急性胆囊炎应及早行胆囊穿刺置管引流。如果穿刺不成功或穿刺后情况无改善，应积极行手术探查。
新型冠状病*肺炎合并急性胆囊炎的手术治疗应遵循损伤控制理念，首选局部麻醉下胆囊穿刺置管引流术，该方法创伤小。如治疗效果不佳则行开腹胆囊切除术，不建议腹腔镜手术，以避免气腹混杂腹腔液体形成气溶胶，同时术中应避免电刀等的使用[8]。如果确实需要使用电刀，尽可能使用吸烟装置，减少气溶胶的扩散。必须全身麻醉时，建议在深麻醉和深肌松下使用一次性可视喉镜远距离操作完成气管插管。操作过程使用负压吸引，一旦有体液流出立即清理。
手术室首选位置相对独立的负压手术间；如果没有负压手术间，应选择有独立净化机组且空间位置相对独立的手术间；如为普通手术室，则选择空间位置独立的手术间，暂停非抢救性手术[9]。清空手术间内不需要的物品。推荐使用一次性物品，只进不出。手术人员尽量精简，做好三级防护，手术中室内人员不得离开手术间，室外人员无特殊情况不得进入，局部麻醉患者全程佩戴医用外科口罩或医用N95口罩。顺利完成手术后规范脱衣、洗手、消*；全过程无意外暴露的手术人员可以申请免除隔离[10]，否则应进行为期14d的医学观察。
参考文献（在框内滑动手指即可浏览）
[1]中华人民共和国国家卫生部.医院隔离技术规范[EB/OL].(-04-01)[-12-01].