目的探讨经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGBD）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）在急性胆囊炎合并糖尿病治疗中的应用价值。方法回顾性分析年1月至年12月在中山大医院接受LC治疗的34例急性胆囊炎合并糖尿病患者临床资料。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。根据手术方式将患者分为LC组和PTGBD+LC组。其中LC组20例，男9例，女11例；平均年龄（59±9）岁；入院后给予对症支持治疗，待感染控制后出院，3个月內择期行LC。PTGBD+LC组14例，男6例，女8例；平均年龄（62±9）岁；入院后行PTGBD，同时给予对症支持治疗，待感染控制后出院，3个月內择期行LC。观察两组患者的术中和术后情况。两组正态分布资料比较采用t检验，偏态分布资料比较采用Z检验。结果所有患者均手术成功。LC组患者的手术时间中位数为70（35～）min，明显长于PTGBD+LC组的53（30～）min（Z=2.，P0.05）。LC组的术中出血量为18（10～50）ml，明显多于PTGBD+LC组的13（5～50）ml（Z=2.，P0.05）。LC组中转开腹率25%（5/20），PTGBD+LC组无中转开腹病例。LC组术后住院时间为（4.9±1.8）d，明显长于PTGBD+LC组的（4.1±1.0）d（t=0.，P0.05）。两组均无围手术期死亡。两组LC术后均未发生并发症。PTGBD术后发生并发症4例，其中胆漏3例，腹腔出血1例，经保守治疗后治愈。结论PTGBD联合LC治疗急性胆囊炎合并糖尿病安全、有效，能明显缩短手术时间，减少术中出血量，并加快患者术后康复。
正文随着腹腔镜技术的发展和快速康复外科理念的深入，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）已成为治疗急性胆囊炎的标准术式。然而，急性胆囊炎合并糖尿病患者行LC时常遇到胆囊坏疽、胆囊三角无法解剖、水肿组织出血难以控制等情况而被迫中转开腹，且开腹手术后腹部伤口易感染，导致患者住院时间延长、费用增高。目前有研究显示经皮经肝胆囊穿刺引流（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）治疗急性胆囊炎安全、有效[1]。中山大医院肝胆外科采用PTGBD联合LC治疗急性胆囊炎合并糖尿病，并取得较好疗效，现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
回顾性分析年1月至年12月在中山大医院肝胆外科接受LC治疗的34例急性胆囊炎合并糖尿病患者临床资料。其中男15例，女19例；平均年龄（60±10）岁。纳入标准：符合急性胆囊炎及糖尿病诊断标准[2-3]，美国麻醉学医师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）评分在3级或以下[4]。排除标准：直接选择开腹手术；既往有上腹部手术史；合并胆总管结石或肝内胆管结石需行胆总管切开探查；合并其他需行手术治疗的腹部疾病，如急性阑尾炎、肠梗阻、腹部肿瘤等。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
二、方法
1.分组：患者入院后均给予监测血糖、禁食、抗感染治疗（经验性静脉滴注二代或三代头孢菌素），必要时给予胰岛素治疗。根据手术方式将患者分为LC组和PTGBD+LC组。其中LC组20例，男9例，女11例；年龄（59±9）岁；WBC9（5～2）×/L，糖化血红蛋白（7.2±2.4）%，TB11（6～）μmol/L；胆囊壁厚度（6.6±1.8）mm；ASA分级2级18例，3级2例；LC组入院后给予对症支持治疗，待感染控制后出院，3个月內择期行LC。PTGBD+LC组
14例，男6例，女8例；年龄（62±9）岁；WBC11（8～18）×/L，糖化血红蛋白（7.0±1.7）%，TB32（8～）μmol/L；胆囊壁厚度（6.2±1.7）mm；ASA分级2级11例，3级3例；PTGBD+LC组入院后在无明显禁忌证下行PTGBD，同时给予对症支持治疗，待感染控制后出院，3个月內择期行LC。
2.手术操作：PTGBD由超声科医师协助完成，利多卡因局部浸润麻醉，超声引导下选择经肝路径，利用穿刺针经皮经肝至胆囊壶腹部，顺利回抽出胆汁后置入金属导丝，扩张器撑开皮肤、皮下组织及肝实质，沿金属导丝置入7F猪尾巴导管，拔出导丝，并使导管远端在胆囊里面成环状，注入胆道造影剂明确导管在胆囊內，固定导管并外接引流袋。所有LC由同一组医师完成，采用气管插管全身麻醉，常规3孔或4孔法顺行或逆行切除胆囊。
3.观察指标：观察两组患者的手术时间、术中出血量、中转开腹率和术后腹腔引流时间、术后肛门排气时间、术后住院时间、并发症发生情况。
三、统计学方法
采用SPSS13.0进行数据分析。正态分布资料以x±s表示，两组术后住院时间比较采用t检验。偏态分布资料以M（QR）表示，两组手术时间、术中出血量、术后腹腔引流时间、术后肝门排气时间比较采用Z检验。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、两组术中情况比较
所有患者均手术成功。LC组患者的手术时间中位数为70（35～）min，明显长于PTGBD+LC组的53（30～）min（Z=2.，P0.05）。LC组的术中出血量为18（10～50）ml，明显多于PTGBD+LC组的13（5～50）ml（Z=2.，P0.05）。LC组中转开腹率25%（5/20）。中转原因：2例因胆囊局部已坏疽，胆囊三角解剖不清，镜下游离过程中出血明显，遂中转开腹；1例因术中处理胆囊三角区时不明血管出血且镜下无法止血；1例因结石嵌顿胆囊管，胆囊管充血水肿，且结石距离胆总管较近，难以结扎胆囊管；1例因胆囊管与胆总管间均为肉芽组织，操作时不慎烧灼损伤胆总管。PTGBD+LC组无中转开腹病例。
二、两组术后情况比较
两组患者术后情况详见表1。两组均无围手术期死亡。PTGBD+LC组行PTGBD术后发生并发症4例，其中胆漏3例，腹腔出血1例，经保守治疗后治愈，无需拔管。
讨论急性胆囊炎的治疗措施包括开腹胆囊切除术（opencholecystectomy，OC）、LC、PTGBD等[5]。目前LC已基本代替OC成为治疗急性胆囊炎的标准术式[6]，而且越来越多证据支持急性胆囊炎在起病24～72h内可行LC[7-8]。然而，对于急性胆囊炎合并糖尿病患者，急诊LC手术难度较大，而且部分患者就诊时已超过72h，不适宜行LC[9]。有研究显示，糖尿病是胆囊切除术后并发症发生的独立危险因素，容易引起心血管事件、肾衰竭及病死率升高[10]。与单纯急性胆囊炎患者相比，合并糖尿病患者保守治疗效果欠佳，需手术干预的较多，术中并发症发生率、中转开腹率也较高[11]。随着糖尿病发病率逐渐升高，急性胆囊炎合并糖尿病发病率也呈上升趋势[12]。有文献报道合并糖尿病的急性胆囊炎患者占总体急性胆囊炎患者的14.1%[13]。
PTGBD是一项主要用于高风险急性胆囊炎患者的治疗措施，因其创伤小、操作方便、并发症少等特点，目前已广泛应用于临床[14]。有文献显示PTGBD对于高危人群能有效控制胆囊炎症，部分患者待炎症控制后可成功施行LC[15-17]。本研究结果显示，与LC组相比，LC+PTGBD组患者行PTGBD治疗后可及时控制感染，患者可带管出院，择期行LC，其手术时间、术中出血量及术后住院时间均明显减少，未见中转开腹。究其原因为患者行PTGBD治疗后，因胆囊积液有效引流，起到较好的减压作用，大部分患者PTGBD后1d腹部症状及体征迅速得到改善，胆囊周围炎症逐渐消退，为后续的LC创造条件。尽管长时间带管会导致胆囊周围粘连致密、局部包裹，但在目前内镜能量外科器械的帮助下，患者并发症发生风险与手术难度远小于早期[18-19]。本研究显示LC组手术时间明显长于LC+PTGBD组，其原因为胆囊周围组织水肿、解剖不清、术中渗血较多等。
此外，PTGBD作为一项有创治疗，具有一定的腹腔出血、胆漏、结肠损伤等并发症发生率[20-23]。本研究中PTGBD+LC组发生术后并发症4例，其中胆漏3例，腹腔出血1例，均能及时发现，且经保守治疗后治愈，无需拔管。采用PTGBD能有效缓解患者的病情，在减轻胆囊炎症、降低手术并发症风险的同时，还能给予充分的围手术期准备。
综上所述，PTGBD联合LC治疗急性胆囊炎合并糖尿病安全、有效，能明显缩短手术时间，减少术中出血量，并加快患者术后康复。
伍隽华,邝乃乐.经皮经肝胆囊穿刺引流联合腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎合并糖尿病[J/CD].中华肝脏外科手术学电子杂志,,6(2):-.
来源：中华肝脏外科手术学