医生，该怎样看诊？我常常告诫我的学生们，医生看诊的基本功，包括问询病史的技巧，体格检查的基本功，缜密的逻辑思维能力，还得有丰富的社会学知识！具体来说，就是眼睛看、耳朵听、鼻子闻、嘴巴问、用手摸、还得动脑筋！
今天下午，一个57岁的中年男性患者，由他的夫人陪同找我看诊，一进门，就坐在了检查床边，说：“我肚子疼的厉害，有呕吐，有腹泻，是不是急性胃肠炎？”，这是一位有医学背景的人士，我是不是可以顺理成章地沿着急性胃肠炎去思考呢？作为一个经验丰富的医生，应该设定对方对医学一无所知！我需要从头认真问起！我问：“怎么回事？昨天什么时间开始肚子疼痛的？在哪里吃的晚饭？有没有发烧？呕吐了没有？腹泻的状况？”，“昨天晚上在外边吃的饭，没有吃什么特别的，没有多喝酒，晚上2点，感觉肚子胀痛的厉害，没有发烧，早晨有恶心，呕吐了一次，有一次腹泻，大便没有脓血。”，他的夫人补充说：“他疼的厉害，头上直冒汗，我催他赶快就诊，他自己吃了些药物，缓解不明显，这不，被我强行拉着过来找你了！”，我接着问：“过去有没有冠心病？”，“有过心绞痛，可是64排CT说冠脉狭窄不明显。”。
我该怎样看诊？腹痛九问九思！九问就是问诊九条：1.原因诱因；2.部位；3.性质；4.程度；5.发生时间；6.持续时间；7.放射；8.伴随状况和9.缓解方法。九思即逻辑思维的九条：1.局部脏器的疾病；2.临近脏器的疾病；3.远处脏器的放射痛；4.皮肤和全身病；5.主动脉夹层和少见病；6.伴发热优先考虑外科病；7.急性发作优先考虑外科病；8.先考虑器质性疾病再考虑功能性疾病；9.先一元论再多元论。
饱餐过后出现剧烈腹痛，时间只有12小时，虽然没有发烧，按照逻辑思维，首先也需要考虑外科疾病，比如急性阑尾炎，急性胆囊炎，急性胰腺炎，急性胃肠穿孔等疾病。而诊断急腹症，最重要的就是压痛，反跳痛，肌紧张，肝浊音界改变，肠鸣音改变，再有就是血检和其他必要的辅助检查。
让患者在检查床上躺好，屈膝放松腹部，我在做认真的腹部检查，我可以触摸到他右上腹部的腹肌有些紧张，这个区域有些压痛，反跳痛不明显，肝浊音界正常。我觉得急性胆囊炎可能性大，不能除外急性胰腺炎，于是，立即开了急诊血常规，淀粉酶，彩超，心电图和心肌酶谱检查。
结果回来了，血常规白细胞总数和中性粒细胞升高，淀粉酶正常，彩超是胆囊明显增大，内部充满泥沙状结石，心电图和心肌酶谱正常。这个患者的正确诊断应该是急性胆囊结石和胆囊炎！经过协商，患者住在了肝胆外科进一步诊断治疗。
通过这次的看诊过程，大家对医生的诊断过程是不是有了一些了解？其实，这次看诊指导我正确诊断的最重要线索之一，就是腹肌紧张，而对于腹肌紧张的判断，就是一个消化科医生最重要基本功，大家说医生的手，触诊检查重要不重要？医院消化内科梁宝松
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