中文摘要
目的
探讨经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）在高龄、肝硬化、中晚期孕妇3种特殊人群急性结石性胆囊炎患者治疗中的应用价值。
方法
回顾性分析年1月至年12月在医院行PTGD的例3种特殊人群急性结石性胆囊炎患者临床资料。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。患者男例，女例；年龄22～91岁，中位年龄47岁。其中高龄例，肝硬化77例，中晚期孕妇39例。患者行超声引导下PTGD，迅速解除胆囊张力，根据病情择期行腹腔镜胆囊切除术（LC）。观察高龄患者PTGD前后炎症控制情况和肝硬化患者、中晚期孕妇手术疗效。PTGD前后炎症指标比较采用t检验。
结果
PTGD术后3d高龄患者症状明显改善，WBC、C-反应蛋白、血清降钙素原平均值分别为（9.8±0.5）×10^9/L、（22.0±1.3）/L、（0.15±0.02）μg/L，明显低于术前的（12.5±0.4）×10^9/L、（35.0±2.8）μg/L、（0.25±0.03）g/L（t=-18.，-29.，-21.；P0.05）。77例肝硬化患者PTGD术后1周，胆囊炎症均得到有效控制，其中66例行序贯LC术，1例中转开腹，手术时间（31±9）min，术中出血量（21±5）ml，术后住院时间（4.3±0.6）d。39例中晚期孕妇患者PTGD术后1周胆囊炎症得到有效控制；PTGD术后至产后1个月择期行LC术，中转开腹1例。
结论
对于高龄、肝硬化、中晚期孕妇3种特殊人群急性结石性胆囊炎患者，PTGD操作简便、微创、安全、有效，可有效控制炎症，序贯择期行LC可降低急诊手术风险。
高龄急性结石性胆囊炎患者多合并高血压、糖尿病等基础病变，合并肝硬化患者多存在凝血功能障碍、胆囊床周围门静脉曲张，急诊手术存在大出血风险，而中晚期孕妇患者处理时机更难选择。经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGD）在超声引导下胆囊置管引流，具有操作简便、微创特点，可以迅速解除胆囊张力。本研究采用PTGD治疗3种特殊人群急性结石性胆囊炎，为患者择期行胆囊切除术提供机会，避免盲目急诊手术，效果满意，现报道如下。
02
资料与方法
一、一般资料
回顾性分析年1月至年12月在医院行PTGD的例3种特殊人群急性结石性胆囊炎患者临床资料。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男例，女例；年龄21～91岁,中位年龄47岁。高龄患者例，年龄均70岁，中位年龄78岁，其中70～75岁11例，75～80岁99例，80岁以上66例；肝硬化患者77例，其中肝功能Child-Pugh分级A级8例，B级44例，C级25例；中晚期孕妇39例，其中孕13～24周7例，孕24～32周13例，32周19例。
二、方法
1.PTGD纳入标准：3种特殊人群符合下述任意一条者：（1）胆绞痛明显，超声提示胆囊颈部结石嵌顿，胆囊体积大、张力高。（2）3个月内胆囊炎反复多次发作，胆囊壁厚5mm，经解痉、消炎治疗后症状无缓解。（3）症状明显，术前出现WBC增高，体温38.5℃，急性发作72h等。（4）中晚期孕妇患者，因子宫底升高，麻醉及手术风险明显升高者。（5）肝功能Child-Pugh分级B或C级，高龄患者美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesiology，ASA）分级Ⅱ级以上，短期内不能耐受全身麻醉（全麻）手术者。
2.PTGD操作方法：（1）采用局部麻醉，在超声引导下，尽可能经过较多肝组织且避过血管，肝硬化患者常规使用止血药物1次。（2）常规使用7F或8F猪尾导管套管针，让其尾端自然卷曲在胆囊中，既可避免刺破胆囊，又可防止导管脱出。（3）采用蝶形胶布在皮肤固定防止脱落。（4）术后观察引流情况，不主张使用抗生素经PTGD管逆行冲洗胆囊。（5）对于合并肝硬化、中晚期孕妇，或疑似胆囊坏疽者穿刺需更谨慎，穿刺后动态观察，防止胆漏、出血等并发症发生。常规对引流胆汁进行细菌培养。
3.研究内容：观察高龄患者PTGD前后炎症控制情况，包括患者症状、体温、WBC、C-反应蛋白、血清降钙素原、胆囊直径、胆囊壁厚度等，以及后续腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC)情况及疗效。
三、统计学方法
采用SPSSl3.0统计软件进行数据分析。患者体温、WBC、C-反应蛋白、血清降钙素原、胆囊直径、胆囊壁厚度数据以x±s表示，比较采用t检验。以P0.05为差异有统计学意义。
03
结果
一、高龄患者PTGD术前后情况
例高龄患者PTGD术后1d，82.9%（/）患者症状明显缓解；术后7d，平均胆囊直径、胆囊壁厚度分别为（6.5±0.3）、（3.9±0.3）cm，较术前的（11.5±0.3）、（4.4±0.3）cm明显改善（P0.05）。PTGD术后3d，体温、WBC、C-反应蛋白、血清降钙素原均明显降低（P0.05，表1）。
二、三种特殊人群患者后续手术情况
1.高龄患者：例老年高危患者行PTGD后，经围手术期充分准备，例经综合评估后，认为可耐受全麻及LC，但其中19例患者主观上认为年龄大而不愿意再接受手术，例行序贯LC，3例中转开腹，术后均恢复顺利。
2.肝硬化患者：77例肝硬化患者PTGD术后1周，胆囊炎症均得到有效控制，其中66例经术前准备行序贯LC，手术时间（31±9）min，术中出血量（21±5）ml，术后住院时间（4.3±0.6）d，1例中转开腹，术后均恢复顺利。
3.中晚期孕妇患者：39例中晚期孕妇患者PTGD术后1周胆囊炎症均得到有效控制，PTGD术后至产后1月，中位置管时间为11（6～18）周；其中引流管脱落1例，胆道逆行感染1例，仍有胆绞痛症状间歇发作2例，无发生流产、早产及死胎。产后1个月择期行LC，中转开腹1例。
04
讨论
急性结石性胆囊炎患者往往因结石嵌顿、炎症明显，经保守治疗症状无缓解时需急诊手术治疗，目前LC已成为主要治疗术式。本文探讨高龄、肝硬化、中晚期孕妇3种特殊人群急性结石性胆囊炎患者的手术方案。高龄患者基础病变多，胆囊病变情况复杂，急诊行LC既增加麻醉风险，又增加手术并发症发生率及中转开腹率；肝硬化患者肝功能及出血凝血时间等往往异常，未经过围手术期充分准备，急诊手术风险较大；中晚期孕妇患者麻醉和手术对胎儿均有一定影响，可能导致早产、流产。上述3种人群若能通过微创技术解除胆囊张力，待情况平稳择期手术，可避免盲目急诊手术带来的风险。超声引导下PTGD是简单而有效的胆囊持续引流减压方法，由于其在超声引导下进行，故降低了穿刺的盲目性，具有创伤小，操作简便、准确、安全等优点。
我国65岁以上的老年人逐年增加，急性结石性胆囊炎高龄患者数量在持续上升。高龄患者一般胆囊结石病史长，因主客观原因往往失去最佳治疗时机，其基础病变多，如糖尿病、高血压、慢性支气管炎、肺气肿等，若在全麻下行急诊LC，既有基础病变带来的麻醉风险，又有复杂胆囊手术风险，并发症发生率及中转开腹率升高。本组例高龄患者PTGD术后1d82.9%患者症状明显缓解，PTGD术后3d体温、WBC、C-反应蛋白、血清降钙素原均明显降低，PTGD术后7d胆囊大小、胆囊壁厚度明显改善。PTGD是一种微创的胆囊减压方法，急性期胆囊炎往往因结石嵌顿，胆囊体积增大，张力高、炎性水肿明显而疼痛剧烈，临床通过PTGD引流，胆囊体积减小、张力降低，炎性胆汁排出体外，减少细菌和*素入血，从而减轻全身炎症反应，结合抗生素保守治疗效果较佳。对于高龄患者，PTGD可降低胆囊张力，迅速缓解症状，有效控制炎症反应，通过充分的围手术期准备，可为序贯择期行LC提供安全保证。然而，对于ASA分级Ⅰ～Ⅱ级、基础病变轻微、一般情况良好的高龄患者，我们仍主张尽早行LC。
肝硬化患者胆囊结石患病率明显高于非肝硬化患者。肝硬化患者多合并门静脉高压症、低蛋白血症、凝血功能异常，若合并急性胆囊炎急诊手术困难、复杂、风险高，且易导致胆囊坏疽，甚至发生胆囊自发性穿孔。随着腹腔镜技术的发展，肝硬化已不是LC的禁忌证，对于肝功能Child-Pugh分级A级，出血凝血机制正常的患者，仍主张尽早行LC。然而，在肝功能、出血凝血机制异常、低蛋白血症、三系细胞减少的情况下行急诊LC，手术并发症发生率及死亡率较非肝硬化患者明显升高。本组77例通过PTGD使胆囊张力降低，疼痛迅速缓解，结合有效抗感染治疗炎症消退，其中66例经围手术期准备后行序贯LC，术后恢复顺利。对于肝硬化患者通过PTGD序贯择期LC，可将高危的急诊手术转为较安全的择期手术。
妊娠期间，由于激素水平及饮食结构改变，急性结石性胆囊炎发生的几率升高，妊娠期进行手术及麻醉可对胎儿造成不良影响，且可能导致流产、早产等。LC建立CO2气腹也有一定的致畸作用，妊娠中晚期子宫底升高，影响手术操作的空间，易伤及子宫。在此期间除非紧急抢救性手术，应尽量将手术延迟至产后。急性胆囊炎伴胆囊颈部结石嵌顿者经保守治疗无明显缓解者有紧急手术指征，本组39例通过PTGD这种微创的胆囊减压方法，迅速减小胆囊张力，缓解症状，结合抗生素应用，胆囊炎症在1周内均得到有效控制，PTGD术后至产后1个月，中位置管时间为11.3周，尽管置管时间较长，只要正确护理，置管并发症发生率仍较低。PTGD对孕妇及胎儿影响小，可使孕妇平稳过渡到产后，为择期行LC提供机会。
3种特殊人群由于其自身原因，不宜行急诊手术，采用微创PTGD后择期行LC，这种递进式的外科干预模式具有创伤小、安全、疗效好的特点，同时也符合损伤控制外科理念，临床优势明显，值得推广。
综上所述，对于高龄、肝硬化、中晚期孕妇3种特殊人群急性结石性胆囊炎患者，采用PTGD治疗操作简便、微创、安全、有效，可有效控制炎症，序贯择期行LC可降低急诊手术风险。
来源：中华肝脏外科手术学
作者：祁*安李宗芳王志东王涛卢振华杨彦伟罗冬根马晓阳