曹利平教授对于经皮胆囊穿刺引流联合腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎体会有哪些？快来看看吧！
来源丨中华肝脏外科手术学
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）已成为急性胆囊炎首选的治疗方式，但LC也有其局限性，对于高龄、合并严重基础疾病、胆囊周围炎症渗出明显或胆囊脓肿的患者一期行LC风险较大、并发症较多、住院时间较长等。
图1.腹腔镜下胆囊切除
自年以来，经皮胆囊穿刺引流术（percutaneouscholecystostomy，PC）被证实对治疗急性胆囊炎安全有效后即被广泛开展应用。
图2.经皮胆囊穿刺引流术
PC的优点在于：
1.引流通畅，减轻胆囊内压力，嵌顿结石可能回落，胆囊管痉挛缓解，可阻止*素吸收，有效缓解炎症；
2.安全可靠，超声引导下PC可在床旁操作。这使得急诊行PC，待病情稳定后延期行LC成为急诊LC术式的良好补充。
在《东京急性胆囊炎外科治疗指南》（《东京指南》）中明确指出对于轻症急性胆囊炎（GradeI）应尽早行LC；而对于中重症胆囊炎，或发病5～7d及以上的患者则应行保守治疗，如加强抗生素抗感染治疗、PC等，缓期行LC。
然而，有文献认为PC作为有效的治疗手段可以更广泛地应用于保守治疗效果不佳的患者，从而减少并发症及提高后期手术安全性。
首先，PC是一种可通过局部麻醉在超声或CT引导下完成的微创操作。在超声引导下完成PC还具有简便、快捷、安全、高效的特点，从技术上讲也更易于开展，是一种行之有效的方法。
其次，80%以上的患者在PC术后3D内腹痛、*疸、发热等临床症状能得到缓解。因此，有研究认为PC治疗不仅能作为急性胆囊炎行LC术前的保障手段，还可作为急性胆囊炎患者的主要治疗方法之一，尤其是在手术风险较高的患者中。
一
PC应用仍有争议
然而，PC也有非常明显的缺陷，如患者需要长期带管则影响生活质量，且存在意外拔管的可能。有研究表明，接受PC治疗的患者可能会增加平均住院日及病死率。
此外，目前也缺乏对PC治疗方案的明确规范，对于临床症状已经缓解的患者，何时拨除PC导管及进行LC均无明确定论，也无足够证据表明不同置管方式对预后是否产生影响，如经皮经肝穿刺置管及经腹腔穿刺置管等。
目前大多数PC术后置管3～6周，平均1个月左右。有研究认为，行PC术后置管时间超过1个月且未行LC的急性胆囊炎患者，术后1年内更易出现胆道事件的复发，因此建议在施行LC前不拔除导管。
在PC术后直至行LC期间，是否适用抗生素及使用的种类、时间目前尚无定论。在《东京指南》中推荐对于中重症急性胆囊炎患者（GradeⅡ、Ⅲ）使用4～7天的抗生素治疗，但该指南推荐的证据级别不高，缺乏足够的数据支持。
目前对于急诊行PC治疗的时间也存在一定争议：有研究认为，对于不适合施行手术治疗的患者或患者要求保守治疗且效果不佳的情况，早期行PC治疗能明显缩短平均住院时间，但在其他方面差异无统计学意义。在是否以及何时施行PC可获得最满意疗效，目前仍缺乏权威性的指导意见。
医院肝胆胰外科年1月至年12月接受PC的21例患者临床资料进行回顾性分析显示：
男7例，女14例，年龄62～89岁，中位年龄75岁，发病至就诊时间3～7天，合并循环系统疾病11例，呼吸系统疾病8例，脑血管疾病5例，服用抗凝药物3例，肾功能不全2例，胆囊周围脓肿4例；主要为高龄、合并严重基础疾病、炎症严重不适合急诊手术治疗的患者。患者均行急诊PC，术后予以抗感染等对症治疗后好转，PC术后8～12周再入院行LC，其中仅1例中转开腹，治疗期间未出现患者死亡。
二
PC术后患者的择期LC到底效果如何？
行LC时因有局部炎症导致腹腔粘连、解剖结构改变，无疑增加手术难度，在PC过程中，穿刺入路为胆囊底附着肝脏面部位进入胆囊最佳。因为经肝实质穿刺经过胆囊床进入胆囊，肝脏可起到固定引流管的作用，减少穿刺后胆囊位置变化导致导管移位，同时肝组织压迫穿刺口可减少胆漏。后期再次手术时，穿刺本身导致的粘连主要位于肝脏膈面与腹壁，并不会影响LC的手术操作。
对PC后的胆囊切除，除遵守LC的注意事项外，还需重视以下情况：
1.术前CT检查评估结石所在位置，为下一步手术做准备；
2.多数学者主张直视下切开入腹的开放法，而笔者认为第1次穿刺不会对手术产生影响，采用闭合法建立气腹并不会增加损伤风险；
3.部分患者穿刺2个月以上仍有明显的水肿粘连，导致胆囊三角结构不清，势必增加手术难度和危险，需要术者做好中转开腹的准备；
4.顺逆结合切除胆囊，需行PC治疗的患者多为炎症较严重，粘连程度也较重，胆囊三角粘连较为明显，因此分离胆囊三角时应尽可能靠近胆囊壶腹部，胆囊壶腹明显变细时，说明到达胆囊管，探查所夹闭胆管近端有否结石嵌顿残留；
5.急性胆囊炎行胆囊穿刺造瘘术后多伴右上腹粘连，术中创面渗血、渗液较多，放置引流管避免胆囊窝、膈下积液，也可及时发现胆漏和处理并发症。笔者认为针对此类患者LC后可常规放置右膈下引流管。
总结
对于急重症或有严重基础疾病的急性胆囊炎患者，急诊行LC存在较高的风险，可先行PC缓解病情，配合抗生素等药物治疗，待患者病情稳定、局部水肿消退后再择期行LC。然而，目前对于PC的指征、时机、术后拔管时间及手术时机均有较多值得探讨的细节，有待更深入的研究提供明确可靠的意见及建议。
专家简介
曹利平
浙江大学医院肝胆胰外科
主任医师、教授、博士研究生导师。现任浙江大学医院肝胆胰外科主任。兼任美国外科学院、亚洲内镜与腹腔镜外科医师协会、中华医学会外科学分会外科手术学组委员。担任《中华肝脏外科手术学电子杂志》《中国实用外科杂志》《中国微创外科杂志》《浙江医学》等十余种专业杂志编委。擅长肝、胆、胰及胃肠疑难复杂疾病的诊治，尤其对复杂胆道系统结石，胆道、肝脏和胰腺肿瘤的诊治具有丰富的临床经验。主持国家自然科学基金、浙江省重大专项课题、浙江省科技重点课题和省自然科学基金等多项科研课题。获国家科技进步二等奖、教育部科技进步一等奖、浙江省卫生厅科技进步二等奖、浙江省科技进步三等奖等。
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