临床答辩
第一章中医问诊答辩
问诊
1.一般病人的问诊方法
（1）一般情况：询问患者的姓名、性别、年龄、婚否、民族、籍贯、职业、工作单位、家庭住址、电话号码（包括固定电话和移动电话号码）等。
（2）主诉：询问促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间或反复发作与加重的时间。
（3）现病史
1）发病情况：询问患者发病的具体时间，起病的方式，有无诱发因素（如饮食、劳逸、情志、气候变化等），突然发病还是缓慢发病，疾病最初的症状及其性质、部位，发病时曾作何处理（包括自行处理及服药等）。
2）病程经过：询问患者从起病到就诊时的病情发展变化情况，一般按照发病时间的先后顺序进行询问。包括在发病前的先兆症状，发病后某一阶段出现哪些症状，症状的性质、程度变化、何时加重或减轻，何时出现新的症状，病情变化有无规律（如昼夜变化，午后症状加重，进食油腻饮食或生冷饮食后症状变化等），病情缓解的方式（如服药，休息后多长时间可以缓解），伴随症状。
3）诊治经过：询问患者患病后至此次就诊所接受的诊断与治疗情况，按时间顺序进行询问。如曾做过哪些检查，结果如何；做过何种诊断，诊断依据是什么；经过哪些治疗，所用药物、剂量、疗程、治疗效果及反应如何等。
4）现在症状：询问患者就诊时感到的所有痛苦和不适的症状表现。
（4）既往史：询问患者平素身体健康状况和过去曾患疾病（包括传染病）、手术、外伤、过敏、预防接种情况。
（5）个人生活史
1）生活经历：询问患者的出生地、居住地及经历地，尤其注意有地方病或传染病的流行区域，以便判断所患疾病是否与此相关。
2）精神情志：询问患者平时的精神、心理、情志状态，如开朗、抑郁、焦虑、急躁、多恐善惊等。
3）饮食嗜好：询问患者平时的饮食喜爱和嗜好，如喜爱酸、甜、辛辣饮食等。
4）生活起居：询问患者平时的生活起居习惯等。
5）婚姻生育：成年男女患者，应注意询问是否结婚，结婚年龄，配偶健康状况，有无传染病或遗传病等。育龄期女性应询问初潮年龄或绝经年龄、月经周期、行经天数和带下的量、色、质等变化；已婚女性还应询问妊娠次数、生产胎数，以及有无人工流产、早产、难产等病史。
（6）家族史：询问患者的家庭成员，包括父母、兄弟姐妹、爱人、子女等人的健康状况和患病情况，必要时应询问直系亲属的死亡原因。
（7）过敏史：询问患者是否有过敏现象及曾经过敏的药物、食物，过敏的具体情况包括过敏的症状及其持续时间、加重或缓解因素等。
2.危重病人的问诊方法对于急性或危重疾病患者，应抓住主症扼要询问，重点检查，以便争取时机，迅速治疗、抢救。待病情缓解后，再进行详细询问，切不可机械地苛求完整记录而延误治疗和抢救的时机。
3.复诊、转诊病人的问诊方法对于复诊病人，应重点询问用药后的病情变化。尤其是患病较久者，在医院进行过诊断和治疗，所以对转诊者，有必要询问其曾做过哪些检查，结果怎样，有过何种诊断，诊断的依据是什么，经过哪些治疗，治疗的效果及反应如何。
4.特殊病人的问诊方法当患者有如下特殊情况时，如缄默与忧伤、焦虑与抑郁、多话与唠叨、愤怒与敌意、多种症状并存、文化程度低下或语言障碍，或为危重或晚期患者、残疾患者、老年人、儿童、精神病患者，在询问病史时应根据病人的具体情况给予适当安抚、鼓励、启发、引导。必要时请陪同人员协助提供病史。
5.初学者可参考“十问歌”一问寒热二问汗，三问头身四问便；五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
试题1（眩晕）
简要病史：男性，56岁，头晕反复发作3年，左侧肢体无力1天。
〖参考答案〗
（一）现病史：
1.根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：
（1）询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；
（2）了解头晕、肢体无力等主要症状的发生、发展、程度、与体位的关系等；
（3）是否有头痛、意识障碍、耳鸣、肢体麻木、吞咽困难等伴随症状？
（4）结合中医十问了解目前疾病的情况。
2.诊疗经过：
（1）医院诊治？是否做过血流变、颅脑CT等检查？
（2）用过何种药物治疗？效果如何？
（二）相关病史：
1.是否有烟酒嗜好？有无与该病有关的其他病史：高血压、糖尿病、高血脂等病史？
2.既往类似病史、中风家族史、药物食物过敏史。
试题2（痹症）
简要病史：女性，56岁，肢体关节疼痛1年。
〖参考答案〗
（一）现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问：
（1）有无发病诱因（居住环境、感受寒湿）？发病时间、起病缓急？
（2）肢体关节疼痛的部位（一个或多个关节）、性质（痠痛、重痛、热痛）、程度，痛有定处还是游走不定，是否关节屈伸不利、肿胀，冷热喜恶？
（3）有无恶寒？有无发热？有无关节重着、肌肤麻木不仁？有无口渴？有无心悸气短？
（4）饮食、二便、睡眠状况。
2.诊疗经过：
（1）医院诊治？做过哪些检查？结果如何？
（2）治疗情况如何？
（二）相关病史：
1.药物过敏史，有无烟酒嗜好；
2.既往有无类似发作，有无风湿热、类风湿性关节炎、外伤等病史。
试题3（淋证）
简要病史：女性，35岁，小便频急刺痛时作2年，发作3天。
〖参考答案〗
一、问诊内容：
（一）现病史：
1.根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关鉴别诊断：
（1）询问病因和诱因，发病时间、起病缓急；
（2）了解尿频、尿急、尿痛等主要症状的发生、发展情况及程度；
（3）是否有恶寒、发热、头痛、腰痛、腹痛、全身痠痛、血尿及恶心、呕吐等伴随症状？
（4）结合中医十问了解目前疾病的情况。
2.诊疗过程：
（1）医院诊治？是否做过血常规、尿常规等相应检查？
（2）用过何种药物治疗？效果如何？
（二）相关病史：
1.与该病有关的其它病史：既往类似病史，有无肾结核、肾结石等；
2.药物、食物等过敏史。
试题4（胃脘痛）
简要病史：女性，45岁，反复夜间胃脘部疼痛2个月。
〖参考答案〗
（一）现病史：
1.根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：
（1）询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；
（2）了解疼痛的性质（刺痛、钝痛、隐痛等）、部位；有无放射痛、持续时间、诱发与缓解因素；
（3）是否有恶心、呕吐、嗳气、返酸、嘈杂、发热、消瘦等伴随症状？询问饮食及大便情况；
（4）结合中医十问了解目前疾病的情况。
2.诊疗经过：
（1）医院诊治？是否做过钡餐、胃镜等检查？
（2）用过何种药物治疗？效果如何？
（二）相关病史：
1.与该病有关的其他病史：既往类似发作史、肝炎史、胆囊炎史；家族史等。
2.药物、食物过敏史。
试题5（胸痹心痛）
女性，53岁，胸闷、胸痛半个月，加重2天。
〖参考答案〗
（一）现病史：
1.根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：
（1）询问发病病因和诱因；持续时间，加重及缓解因素；
（2）询问疼痛的部位、性质、持续时间及演变情况；
（3）伴随症状：是否伴有乏力、多汗、心慌气短、头晕、头痛、放射痛？
（4）结合中医十问了解目前疾病的情况。
2.诊疗经过：
（1）医院就诊？是否做过心电图检查？
（2）用过何种药物？效果如何？
（二）相关病史：
1.与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史等；
2.既往类似病史、家族史、药物过敏史。
试题6（水肿）
简要病史：女性，22岁，颜面水肿3天。
〖参考答案〗
（一）现病史：
1.根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：
（1）颜面部水肿发生时间？有无加重？加重的时间？
（2）下肢或全身有无水肿？
（3）有无少尿、无尿或血尿等？
（4）发病前1～2周有无上呼吸道感染、脓疱疮等病史，有无腰痛、心慌、气短等表现？
（5）饮食、睡眠、二便。
2.诊疗经过：
（1）医院就诊？做过哪些检查？结果如何？
（2）用过何种药物及其他治疗？效果如何？
3.结合十问，重点了解当前与中医辨证有关的症状。有无口渴？有无发热恶寒、肢体痠楚、咽痛？有无神疲乏力？
（二）相关病史：
1.药物过敏史；
2.有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。
试题7（感冒）
简要病史：女性，30岁，发热伴鼻塞、流涕3天。
〖参考答案〗
（一）现病史：
1.主诉询问：
（1）体温最高和最低的温度？是否持续发热？有无恶寒？及与发热关系？
（2）流清涕还是浊涕？
2.与疾病鉴别诊断有关临床表现：
（1）发病诱因：有无感寒？受风？
（2）伴随症状：有无打喷嚏、汗出、咳嗽、咽痛、头痛。
3.诊疗经过：
（1）医院就诊？做过哪些检查？结果如何？
（2）用过何种药物及其他治疗？效果如何？
4.结合十问，重点了解当前与中医辨证有关的症状。有无肢体痠痛？有无口渴？以及饮食、睡眠、二便情况。
（二）相关病史：
1.有无慢性鼻炎、鼻窦炎？
2.其他如药物过敏史、个人史等。
试题8（咳嗽）
简要病史：男性，18岁，咳嗽、咽痛、出汗，发热4天。
〖参考答案〗
（一）现病史：
1.主诉询问：
（1）咳嗽什么情况下发作？是否有时间规律（早晨还是晚上严重）？
（2）咯什么颜色的痰（在肺系疾病中要特别重视辨痰，痰有湿痰、寒痰、热痰、燥痰之区别，往往可以根据咯痰的颜色来辨别证候的寒热属性）？
2.与疾病鉴别诊断有关临床表现：
（1）发病诱因：有无受凉？受风？冒雨涉水？
（2）伴随症状：有无打喷嚏、汗出、口渴、恶寒、头痛。
3.诊疗经过：
（1）医院就诊？做过哪些检查？结果如何？
（2）用过何种药物（具体的用量和用法）及其他治疗？效果如何？
4.结合十问，重点了解当前与中医辨证有关的症状。有无口渴？以及饮食、睡眠、二便情况。
（二）相关病史：
1.有无慢性咽炎？
2.药物过敏史、个人史等。
3.是否吸烟。
试题9（泄泻）
简要病史：女性，25岁，腹泻腹痛2天。
〖参考答案〗
（一）现病史：
1.主诉询问：
（1）腹泻腹痛的原因、发病的缓急？
（2）每日排便的次数？大便的性状（包括色、质、量、味，往往可以根据大便的性状来辨别证候属性）？
（3）腹痛的性质（常见疼痛性质有胀痛、刺痛、绞痛、隐痛，往往可以根据疼痛的性质来辨别证候）。
2.与疾病鉴别诊断有关临床表现：
（1）发病诱因：有无受凉？暴饮暴食？
（2）伴随症状：有无恶寒、发热、流涕。
3.诊疗经过：
（1）医院就诊？做过哪些检查？结果如何？
（2）用过何种药物（具体的用量和用法）及其他治疗？效果如何？
4.结合十问，重点了解当前与中医辨证有关的症状。有无口渴？以及饮食、睡眠、小便情况。
（二）相关病史：
1.有无慢性胃炎？慢性肠炎？
2.药物过敏史、个人史等。
试题10（*疸）
简要病史：男性，35岁，身目*染7天。
〖参考答案〗
（一）现病史：
1.主诉询问：
（1）发病原因，发病缓急？
（2）小便是否*？
2.与疾病鉴别诊断有关临床表现：
（1）发病诱因：有暴饮暴食？
（2）伴随症状：有无恶寒、发热。
3.诊疗经过：
（1）医院就诊？做过哪些检查？结果如何？
（2）用过何种药物（具体的用量和用法）及其他治疗？效果如何？
4.结合十问，重点了解当前与中医辨证有关的症状。有无口渴？以及饮食、睡眠、大便情况。
（二）相关病史：
1.有无慢性肝炎？慢性胆囊炎？
2.药物过敏史、个人史等。
问诊技巧（套路方法）
主要问诊内容：（五史）
1、现病史：围绕主诉——伴随症状——相关症状。
2、既往史：相似症状病史——相关疾病名称。
3、就医用药史：就医史——用药史——病情变化（或自行缓解方法）
4、个人生活史：相关嗜好。（起居情况）（传染病接触史）
5、家族遗传史：（要区别病种与遗传学关系）
三个忌讳
1、直接说出病名诊断：恕直言，某些考生喜欢“抖机灵”，看到题目后会直接说“这个病象是感冒”，你已经丢分了。
2、猜想可能的症状：主诉“咳嗽”——回答“患者咳嗽时可伴随喘憋、胸闷、咽喉疼痛”，完蛋。
3、忌讳第二人称：某些考生喜欢“有的放矢”——面向考官云‘“你肚子疼吗”很讨厌！注意使用虚拟语态——第三人称或代名词‘患者’。
两个原则
1、宁多勿少：答辩是口语表达，多说并不妨碍得分，但‘关键词汇’是得分的法宝。如无法判断病史中那些更重要，就干脆‘询问患者的既往史、就医用药史、个人生活史、家族遗传史’让考官自己去挑着给吧。
2、逐一展开：无论病历中给出的主诉有几个，都按照‘套话’的规律逐一展开，不厌其繁。如‘咳嗽，咳痰，胸痛’——‘询问咳嗽的症状规律，伴随症状’、再‘询问咳痰的症状规律，伴随症状’、再‘询问胸痛的症状规律，伴随症状’，等等。某些题型存在‘文字陷阱’，如‘因受凉而’，依然要坚持询问[诱因]。
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