中医书友会第期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：小柴胡汤证四大主证之一往来寒热，很多研究伤寒论的学者都认为与临床上那些有规律的发作与休止之证其理相通，皆为正气略显不足、邪气也不太甚而正邪交争、枢机不利有关。阵发性的、有规律的发作与休止之证，投小柴胡汤，这一规律为众多医家所重视。（编辑/千诚）
小柴胡汤治验9则
作者/王志斌
《伤寒论》小柴胡汤是临床运用非常广泛、疗效确切可靠的一首方剂。千百年来历代医家广泛应用于临床，只要辨证准确，方证相应，病机相合，无不应手取效。下面将笔者近年来临床上运用小柴胡汤治疗的病案，例举九则如下，请各位同道不吝指正。
一、春季低热
高某，女，46岁，.4.15初诊。
年开始，每年自3月开始低热，最高体温37.5摄氏度，即使反复治疗，也需几个月方能渐复正常。今年又已低热39天，现低热37.5摄氏度，恶寒，自服退烧西药约一个小时左右可稍出汗而退热，约1-2天后又重复出现恶寒、低热。口干，饮水不多，每次仅饮水数口，头昏蒙不适，体倦乏力，纳食稍差，肛门瘙痒。二便、月经正常，有糖尿病史3年，服药控制。医院检查，未见明显异常。
就诊时自述因持续低热一月余，正在服用某中药方，出示其正在服用之中药方，见其方中有生地、麦冬、玄参、石膏、知母、板兰根、栀子、二花等。觉服后恶寒更甚而低热依旧。出示其近日检查结果：彩超示（.4.5.）：胆囊壁欠光滑毛糙；胆囊内稍高回声（考虑息肉可能）；宫颈腺体囊肿。心电图示：正常。尿常规：隐血++（月经尚未净）。甲功：（.3.9.）TSH：0.25；（.4.12）TSH：0.48，（参考值0.49-4.9）。
舌淡红有齿印，苔薄*腻。左脉浮滑，右脉浮弦滑。证属少阳枢机不利，当和解少阳。
柴胡18g，炒*芩10g，姜半夏10g，*参10g，生姜10g，大枣5枚，草果6g，甘草6g。5剂，水煎服。
.4.24二诊：上方服后恶寒、低热很少发作，其间仅出现一次恶寒、低热，次日即自行恢复正常。现体温正常，仍稍觉头晕昏蒙不舒，纳食稍差。舌淡红有齿印，苔薄*腻。左脉浮弦滑，右脉浮弦滑。
柴胡15g，炒*芩8g，姜半夏8g，桑叶15g，*参10g，草果4g，生姜8g，大枣3枚，甘草5g。5剂，水煎服。
服后低热未起而愈。
二、夜半饥饿
杨某某，男，68岁，.11.18初诊。
近半个月来，每至夜晚12：00-1：00间，出现明显饥饿感而于睡梦中醒来，必须起床吃东西，然后方能继续入睡。白天有时觉胃脘部及脐上疼痛，其疼痛最初2-3天发作一次，近日一日发作一次，每次疼痛发作时间约10分钟，疼痛尚可忍受。大便不成形，2日一行，但大便急迫，稍慢则易拉裤子。
年因其因家人查出有肠息肉，担心自己肠道也有异常而查肠镜3次，未发现明显异常。血糖、甲功皆无异常。诊视患者面容焦虑，忧心忡忡，述已服不少中西药，但皆无疗效，因此自认为无药可医。望其形体较瘦，面容清瘦，面色略显青*。舌淡红、略胖大，苔薄*，脉弦。
此患者目前主要痛苦为夜半饥饿，必须半夜起床吃东西以致影响正常作息，而其他时间段则并无如此饥饿感。某一病症有规律的定时发作，乃是小柴胡汤的重要应用指征。时有腹痛、大便急迫而不成形，乃肝旺脾虚之痛泻要方之证，且其脉证以及焦虑忧心之面容也均符合。
以小柴胡汤合痛泻要方稍事加减：柴胡12g，炒*芩7g，姜半夏9g，*参10g，生姜10g，大枣5枚（掰开），枳壳20g，炒白芍30g，防风10g，甘草6g。5剂，水煎服。
.11.28二诊：上方服后患者述效果奇佳，5剂服完症状完全缓解而自行停药。此次就诊仅为要求带方去重庆孩子住处以备用。
按：此例患者夜半有强烈的饥饿感，并不属严重疾病，但就诊时面容焦虑，对其所患病症忧心忡忡，担心无药可治，且抱怨此前已服他医很多中西药了无寸功，有明显的情志因素。投小柴胡汤和痛泻要方加减和枢机调肝脾后，其效果之佳出乎意料。
三、夜半肠鸣烧心
胡某某，男，66岁，.03.19初诊。
近3个月来，每至后半夜则肠鸣频作，烧心，胸膈不适，白天则很少发作。每日自服一次奥美拉唑仍夜半烧心明显。纳食正常，大便日1-2次，为正常成形便。3个月前因无故大便出血，查结肠镜示结肠炎。年曾做过食管癌手术。平时血压偏高，药物维持。舌淡红，苔薄*腻，脉弦细、偶有间歇。
其夜半肠鸣烧心规律性的夜半发作，脉弦，乃小柴胡汤证重要应用指征之一，投小柴胡汤加减：柴胡10g，炒*芩10g，姜半夏9g，*参12g，生姜10g，大枣5枚，枳壳15g，败酱草30g，炙甘草6g。5剂，水煎服。
.3.26二诊：上方服后夜半肠鸣烧心明显好转。舌淡红苔薄*腻。脉弦细，偶有间歇。
柴胡10g，炒*芩10g，姜半夏9g，*参12g，生姜10g，大枣5枚，枳壳15g，败酱草30g，炙甘草6g。5剂，水煎服。
患者服后夜半肠鸣烧心未再发作。
按：患者肠鸣烧心规律性的夜半发作，脉弦，乃小柴胡汤证重要应用指征之一。败酱草对缓解胃酸有很好的疗效，只要不是脾胃虚寒都可加用。故以小柴胡汤加败酱草等取得良好疗效。
四、定时胃痛
陈某某，男，73岁，.6.11初诊。
近半年来胃脘疼痛反复发作，多为隐痛，每次疼痛半小时左右逐渐缓解。胃脘疼痛发作时伴口苦，疼痛缓解后则不觉口苦，进食油腻食物疼痛更易发作，嗳气或矢气后疼痛可减轻。其胃脘疼痛时间大多于午饭后约12点左右发作，若中午疼痛未发作，则大多于傍晚饭后6-7点左右发作。其胃脘疼痛严重时大多一日发作一次，疼痛较轻时则2日发作一次。发作时无心慌心跳，无胸闷气短，无反酸，纳食尚可，大便稍有干结，大多一日一行。
4年前曾因医院检查，诊断为慢性胃炎和胆囊炎。此次就诊时为下午4点，述当日中午胃脘疼痛未作，担心傍晚6-7点胃脘疼痛将要发作。心下按之稍有隐痛。患者体形消瘦。舌淡红、胖大、有齿印，苔薄*腻。左脉弦，右脉弦稍滑。
此胃脘疼痛有规律的定时发作，投小柴胡汤加减：柴胡12g，炒*芩8g，姜半夏8g，*参8g，生姜8g，大枣4枚，炒白术12g，莪术5g，炙甘草6g。5剂，水煎服。嘱其上午10点左右服药一次，下午5点左右服药一次。
.6.21二诊：上方服后胃脘疼痛明显减轻，疼痛次数减少，有时数天疼痛不发作，有时中午稍觉胃脘隐痛很快即可缓解。舌淡红、胖大、齿印，苔薄*腻。左脉弦，右脉弦稍滑。
柴胡12g，炒*芩8g，姜半夏8g，*参8g，生姜8g，大枣4枚，炒白术12g，莪术5g，炙甘草6g。5剂，水煎服。
上方服后胃脘疼痛未再发作。
按：此例胃脘疼痛，虽经检查诊断为慢性胃炎和胆囊炎，但其胃脘疼痛有规律的中午12点以后发作，每次疼痛约半小时，若中午疼痛未作，则必于下午6-7点发作，其规律性很强。投小柴胡汤时，考虑到其疼痛规律性很强且疼痛较甚，故嘱其于疼痛发作前两小时服药。
五、夜半咳嗽
崔某某，女，65岁，.10.16初诊。
近大半年来较咳嗽反复发作，多呈阵发性发作，以夜半2-3点左右咳嗽阵发为主，其他时段咳嗽少。咳嗽甚时小便自出伴出汗，咯白痰，咽喉不痒，胃脘时有疼痛，大便一日2次，为成形便。纳食正常。其间曾输液治疗一月，效欠佳。又服多种止咳中西药，皆无明显疗效。患者要求服中药治疗。舌暗红，苔薄*腻，脉弦。
柴胡12g，炒*芩8g，姜半夏8g，*参10g，生姜10g，大枣5枚（掰开），炙甘草6g，五味子3g，陈皮9g。5剂，水煎服。
上方服后已愈。
按：
例一至例五，虽证型各异，但都有一个共同的特点，那就是有规律的周期性发作。小柴胡汤证四大主证之一往来寒热，很多研究伤寒论的学者都认为与临床上那些有规律的发作与休止之证其理相通，皆为正气略显不足、邪气也不太甚而正邪交争、枢机不利有关。《素部?阴阳离合真邪论》指出：“少阳为枢”，故皆可投小柴胡汤和解少阳以利枢机，调畅三焦以复表里上下之滞。
笔者临床发现，此类证候发作时的规律性越强、越典型，投小柴胡汤后的治疗效果越佳。阵发性的有规律的发作与休止之证投小柴胡汤这一规律为众多医家所重视。如肖相如指出：“往来寒热具有阵发的特征，而凡是阵发性的疾病和周期的疾病都有正气不足的病机存在。因此，凡是阵发性的疾病都可考虑用小柴胡汤。”
例一患者低热虽仅37.5摄氏度，但已持续11年之久，且多年来屡经治疗无明显疗效。尤其是患者出示其近期服用之中药方皆为清热泻火、滋阴凉血等寒凉之品，服后症状反而加重，说明绝不应该再沿用一般阴虚内热之惯性思维。其低热多年来每于春季发作，持续数月方渐缓，如此有规律的休作有时，周而复始之证，也绝非简单的阴虚内热之证。故投以小柴胡汤加味以和少阳，调枢机而获得良效。
例一春季发热，例二夜半饥饿、例三夜半肠鸣烧心、例四定时胃痛、例五夜半咳嗽，虽证情各异，但皆有定时发作、休作有时的特点，故皆以小柴胡汤加减而愈。这种治法正如肖相如提出的“中医治法三层次”中的“整体调治”这一层次（肖相如：中医治法三层次。中医杂志,,34(10):）。
六、嘿嘿不欲饮食
刘某某，男，8岁，.10.4初诊。
患儿平素纳食较差，吃饭速度慢，食量小，消瘦，大便尚可。近2个月来因其母亲外出打工，思念母亲而天天啼哭，渐至食欲全无。每日进餐时毫无胃口，即使勉强进食也是稍吃几口即放下碗筷而离开餐桌。每天在家很少说话，更无笑容。就诊时见患儿消瘦明显，情绪低落，面部无表情，低头不语，对问话回答简略，甚至不回答而由其奶奶代答。舌淡红，苔薄*，舌根部及右侧舌苔后半部*而偏厚。
柴胡8g，炒*芩4g，姜半夏4g，*参6g，生姜5g，大枣3枚，甘草4g。5剂，水煎服。
.10.11二诊：食欲较前好转，吃饭速度较前增快。舌淡红，苔薄*，脉弦、重按无力。
柴胡8g，炒*芩4g，姜半夏4g，*参6g，生姜5g，大枣3枚，甘草4g。5剂，水煎服。
.10.18三诊：食欲增加，已觉饭菜可口，食量增加，吃饭速度较前增快。舌淡红，苔薄*，脉弦，重按无力。
柴胡8g，炒*芩4g，姜半夏4g，*参6g，生姜5g，大枣3枚，甘草4g。5剂，水煎服。
.10.25四诊：食欲明显增加，已觉饭菜可口，食量增加，吃饭速度较前明显增快。情绪好转。舌淡红，苔薄*，脉弦重按无力。
柴胡8g，炒*芩4g，姜半夏4g，*参6g，生姜5g，大枣3枚，生麦芽15g，甘草4g。5剂，水煎服。
.1.16因他病就诊，述上方服后食欲恢复正常，食量增加，精神情绪明显转佳而愈。
按：此例患儿因思念母亲啼哭日久，情绪低落，面无表情，少言寡语，致胃口全无，此属思则气结，肝郁脾虚之证。小柴胡汤主证有心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食，正于此相合。故投小柴胡汤调畅气机、舒肝和脾为治而愈。
七、纳呆
张某某，女，83岁，.6.5初诊。
一周前因受寒后发热，经服西药后发热退，但觉药物有恶心纳差等副作用明显而停药。现食欲明显下降，毫无饥饿之感，终日浑浑噩噩，不思饮食，吞咽时咽干咽疼，口不渴，不欲饮水，二便正常。双手时有颤抖，稍觉头晕，精神差，神情默默，语声低微，体倦乏力，下肢无力，行走时需他人扶持，无汗。舌紫暗而干有裂纹，苔*稍厚稍干，左脉弦细，右脉浮弦。
柴胡10g，炒*芩6g，姜半夏6g，*参10g，天花粉10g，生姜6g，大枣3枚，甘草6g。2剂，水煎服。
.6.10二诊：病人未到，家人代诉。上方服后已有食欲，纳食增加，吞咽时咽喉干疼明显减轻，精神好转，说话声音较前响亮，手已不颤抖，能自行行走而不需他人扶助。已有出汗，近日大便2日一行，稍觉头晕，入睡稍差。
柴胡10g，炒*芩6g，姜半夏6g，*参12g，天花粉10g，生姜6g，大枣3枚，瓜蒌15g，白芍10g，甘草6g。2剂，水煎服。药后已愈。
按：此例患者感冒热退后出现食欲差，咽干疼，头晕，神情默默，精神差，恰与小柴胡汤证之嘿嘿不欲饮食、口苦咽干目眩之证相符合。投小柴胡汤加减后果收满意疗效。
八、恶心纳差
龚某某，男，18岁，.9.19初诊。
近2个月来食欲极差，食量很小，饮食稍多则难以下咽，勉强进食则泛泛欲吐，有时饭刚入口即有恶心感，大便尚正常，偶有纳食略多时腹痛，腹痛即欲大便，便后腹痛缓解。自觉无腹胀，但腹部稍隆起，叩之鼓音，嗳气、矢气不多，体倦乏力。曾查胃镜示慢性胃炎，已服西药一月仍纳少恶心乏力等。常因其正值青春年少饮食极少而心烦焦虑，形体消瘦，表情稍严肃，皱眉，话语不多。舌暗红略有齿印，苔*腻，脉弦。
方用：柴胡12g，炒*芩8g，姜半夏9g，*参9g，生姜10g，大枣3枚（掰开），藿香15g，厚朴10g，甘草6g。5剂，水煎服。
.9.29二诊：上方服后食欲增加，恶心缓解。仍纳食较少，尿*，不喜饮水。舌暗红略有齿印，苔*腻，脉弦。
柴胡12g，炒*芩6g，姜半夏6g，*参10g，生姜10g，大枣4枚（掰开），炒莱菔子10g，炒白术12g，莪术5g，炙甘草5g。5剂，水煎服。
.三诊：上方服后食欲增加，恶心缓解，诸症向愈。
按：此例胃镜检查为慢性胃炎，临床表现与小柴胡汤证之心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食相符，投小柴胡汤加减而愈。
九、纳差恶心
陈某，男，19岁，.9.23初诊。
近来食欲差，食量极少，多食则觉胃脘痞闷胀满，恶心欲呕。左胁及左侧腹部疼痛时作。大便一日一行，不干结，但排便费力。性格内向，不爱交往，喜宅家中，交谈声音低。胃镜（.7.15.）示：慢性红斑性胃炎伴胆汁返流；十二指肠球部霜斑样溃疡（A2）；食管-贲门未见异常。舌淡红、舌尖略红，苔薄*腻，脉弦。
方用小柴胡汤加生白术：柴胡12g，炒*芩8g，姜半夏9g，*参10g，生姜10g，大枣4枚（掰开），甘草6g，生白术60g。5剂，水煎服。
.10.5二诊：上方服后食欲增加，胃脘疼痛明显减轻，左胁及左侧腹部疼痛时作、恶心欲呕缓解，大便已能顺利排出。现仅觉胃脘隐痛时作，舌淡红舌尖略红，苔薄*腻。左脉弦，右脉弦稍滑。
原方续服4剂而愈。
按：此例胃镜示慢性红斑性胃炎伴胆汁返流；十二指肠球部霜斑样溃疡，临床表现以食量极少，不愿进食，恶心欲呕、左胁及左侧腹部疼痛时作为主证，其性格内向，喜宅家中，交谈声音低，证属肝郁不舒，脾虚失运，胃失和降之证，与小柴胡汤证之心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食、胸胁苦满相符。其大便虽不干结，但排便费时费力，当属脾虚不运，故投小柴胡汤加生白术而愈。
推荐阅读
小柴胡汤证中，这几个证需特殊注意
灵兰日签｜小柴胡汤要去渣再煎，为什么？
I版权声明
本文为作者投稿。作者/王志斌，编辑/千诚，校对/马斯琪、代卓凡。
中医书友会已取得相应授权。转载请保留版权声明。
本