急性结石性胆囊炎的治疗的相关内容，包括手术的类型和时机，抗生素的作用以及非手术治疗，仍存在争议。本文介绍了针对胆囊切除术的时机，胆囊造口术的应用以及在这种情况下抗生素的使用等最新研究进展。
在大多数情况下，可以通过腹部超声初步确诊为急性胆囊炎。对于大多数I级和II级疾病患者，早期腹腔镜胆囊切除术（在症状发作后24-72小时内）比延迟手术（7天）要好。经皮胆囊造口术和新型内窥镜胆囊引流术可作为一种临时措施或用于那些病重而无法接受手术的患者的最终治疗方法。关于是否需要抗生素治疗轻症病例的研究存在争议。
胆囊切除术仍然是急性胆囊炎的唯一权威疗法。当前的指南根据出现时的疾病严重程度推荐治疗方法。抗生素和各种微创非手术干预措施虽然不确定，但在疾病的治疗中起辅助作用。
这篇综述将集中在急性结石性胆囊炎的诊断和治疗方面的最新进展。将对评估影像学方法，手术类型和时机，对高危患者进行胆囊引流干预以及抗生素治疗的研究进行综述。在整个讨论中，将使用年东京准则（TG13）来管理急性胆管炎和胆囊炎分级系统，以对疾病的严重程度进行分层。
当前，超声是诊断胆石症和急性胆囊炎的推荐方式。典型的诊断结果包括胆囊壁增厚，胆囊周围渗液或超声墨菲征。超声相对便宜，可广泛获得，不涉及放射线照射，并且具有高灵敏度，特异性以及对胆石症和急性胆囊炎的诊断的阳性和阴性预测值。在对涉及位患者的26项研究进行的荟萃分析发现超声诊断急性胆囊炎的敏感性为82％，特异性为81％。
超声造影是一种较新的技术，可以提高术前诊断坏疽性胆囊炎的能力。在增强超声中，没有增强的区域与局部缺血相关。Ripolle′s等评估了例同时具有超声和对比增强超声图像并随后进行了胆囊切除术的患者。图像由三位不知情的放射科医生检查，并与组织病理学相关。诊断坏疽性胆囊炎的敏感性为85–91％，特异性为67–85％。
关键点
1.对于大多数急性结石性胆囊炎患者，超声仍然是首选的初始筛查方式。HIDA和CT扫描可能适用于某些疑似并发症或排除其他诊断的患者;
2.早期腹腔镜胆囊切除术是I级疾病的首选治疗方法。
3.胆囊造口管的放置可作为严重II级和III级疾病的临时措施。
4.抗生素在II–III级疾病或败血症患者中起辅助作用。
增强超声与操作者高度相关，因此不能广泛使用。尽管增强超声是一种可快速识别复杂病例并避免放射线照射的有前途的方式，但在所有急性胆囊炎病例中支持早期胆囊切除术的数据可能使这种先进的影像学检查变得不必要。
医院24小时的超声能力有限，Hasani等人前瞻性评估了床旁超声检查在急诊科诊断急性胆囊炎中的作用。在这项研究中，六名急诊医师参加了为期2天的超声诊断课程。他们对例患者进行了超声检查并进行了描述。放射科医生对随后的结果不了解，随后进行了常规放射检查。十四名患者（9.3％）患有急性胆囊炎，其中放射科医生确定了14例患者中的12例，急诊医师在进行初次测试时确定了14例患者中的5例。这一发现表明，评估急性胆囊炎需要进行专门的培训，但是，Gustafson等人最近在另一项研究中报道了由外科医生进行床旁超声检查胆囊结石的准确率达到94％（位患者中有位）。
对于怀疑急性胆囊炎未行超声明确的患者，肝氨基二乙酸（HIDA）扫描可提供明确的诊断。HIDA通过将经肝脏排泄的静脉内放射性造影剂注入胆道系统进行，然后通过胆囊的储存和排泄。胆囊缺乏可视化提示胆囊管阻塞和胆囊炎。Kaoutzanis等在例患者中比较了HIDA和超声检查。在诊断急性胆囊炎方面，HIDA的敏感性（91％vs.64％）和特异性（71％vs.58％）明显高于超声。阳性和阴性预测值也高于超声。HIDA的局限性包括辐射暴露，无法排除胆总管阻塞以及完成检查的时间。我们认为，HIDA几乎不需要在已记录的胆结石和急性表现的情况下确定急性胆囊炎的诊断，因为无论如何都要行胆囊切除术。HIDA在高风险手术患者中最为有用，在这些患者中，通过HIDA消除胆囊炎可避免与明显的发病率或死亡率相关的手术。
当怀疑有并发症或其他可疑诊断时，建议使用CT扫描。Fagenholz等对例经手术和病理证实的急性胆囊炎患者进行了术前CT和超声检查。对于急性胆囊炎，CT比超声更敏感（92比79％）。超声检查对胆石症的敏感性比CT高（87％对60％），因为很大一部分结石不是不透射线的。尽管CT可能有助于排除腹腔内其他疾病，但由于其敏感性低且对胆结石的存在具有阴性预测结果，因此它不应成为急性胆囊炎的主要诊断手段。
胆囊切除术仍然是急性胆囊炎的唯一明确治疗方法，腹腔镜胆囊切除术被认为是金标准。自年代提出腹腔镜胆囊切除术以来，鉴于腹腔镜方法的明显好处以及炎症严重时开放的风险增加，急性胆囊切除术的时机已受到争议。当前文献支持早期胆囊切除术用于急性胆囊炎。Gurusamy等人在年对Cochrane进行的随机对照试验的综述比较了例在症状发作后不到7天vs.超过6周接受胆囊切除术的患者。开腹转换率（早期19.7与延迟22.1％），术后并发症（早期6.5与延迟5.0％）或胆管损伤的发生率（早期0.4与延迟0.9％）无显著差异。同样，Menahem等人的后续荟萃分析。包括9项随机试验，有例患者支持了这些观点。早期组的平均住院时间较低，胆管损伤的发生率相似。
在一项大型的欧洲多中心试验中，患者被随机分配在入院24小时内接受手术，而延迟腹腔镜胆囊切除术（N?，7-45天）。未接受立即手术的患者至少接受了抗生素治疗48小时（N?）。在意向治疗分析中，转化率相似（早期组为9.9，而延迟组为11.9％，P?0.44），早期组的发病率较低（11.6对34.4％）。早期组的总住院时间较短（分别为5.4天和10.0天），相对应总住院费用较低。
最近的两项基于人群的研究已经探讨了胆囊切除术的时机。这些观察研究的设计具有样本量大，功效强大的优势，但受选择偏见的影响。deMestral等研究发现，早期组的总住院时间较短（平均差异为1.9天）。转换为开腹胆囊切除术或死亡率无明显差异。该研究报告早期组的主要胆管损伤发生率较低（0.28比0.53％）。同样，一项法国全国性研究对例患者进行了报道，与入院后第5天或以后相比，入院后1-3天进行手术的患者的ICU入院率，再手术率和术后败血症发生率较低。
最近对77个病例对照研究进行的荟萃分析进一步评估了急性疾病中腹腔镜胆囊切除术的最佳时机。作者比较了四组：腹腔镜胆囊切除术少于72小时与4周以上比较，腹腔镜胆囊切除术小于72h与72小时以上比较，腹腔镜胆囊切除术小于7天（指数入院）相比少于4周，以及腹腔镜胆囊切除术少于7天（指数入院），而少于4周。腹腔镜胆囊切除术少于72小时与死亡率，并发症，胆管渗漏，胆管损伤，伤口感染，转化率，住院时间和失血量显着降低有关。此外，尽管在72小时窗内进行腹腔镜胆囊切除术是最佳选择，但与延迟手术相比，在此窗后手术（入院7天之内）的患者仍受益于早期手术。
综上所述，这些数据支持TG13建议，即I级急性胆囊炎患者应进行早期胆囊切除术。由于上述研究对“早期”的定义不一致，因此关于最佳时机的争议仍然存在，特别是在24小时内和96小时后。
胆总管切除术涉及胆囊的精细解剖，通常留在后壁或漏斗的一部分。胆总管切除术通常在严重的炎症或纤维化的情况下进行，这限制了安全解剖Calot三角形的能力。最近的一项荟萃分析评估了30项研究，对例接受了大部胆囊切除术的患者进行了研究，结果表明胆汁渗漏是最常见的并发症，其中42％的未闭合胆囊切除者和16％的胆囊或胆囊管残余切除者发生胆漏。出血，伤口感染和保留的结石等并发症并不常见。死亡率为0.4％。鉴于纳入的研究规模较小，没有随机性，并且存在明显的选择偏倚（炎症最严重且解剖难度较高的患者进行了次全胆囊切除术），这些数据表明，当全胆囊切除术效果不佳时，次全胆囊切除术是一种耐受良好且有效的选择宽容的。
对于症状时间超过96小时的II级疾病患者和/或有较高手术风险的患者，TG13认为经皮穿刺胆囊造口管是一种选择，对于所有计划性，延迟性患者，临时治疗应采用III级疾病胆囊切除术。但是，这些建议基于专家共识，而不是数据显示的。年的Cochrane评估对研究进行了比较，将以下内容进行了比较：首先，在胆囊造口术之后进行早期胆囊切除术与延迟性胆囊切除术的结果，其次，在胆囊造瘘术与保守治疗方法之间进行比较。仅鉴定了两项随机试验，他们得出的结论是，胆囊造口术在急性胆囊炎高危外科手术患者中的作用尚不清楚，因此需要有足够有说服力且偏倚风险较低的试验。
Chou等在例不考虑手术的严重胆囊炎患者中，研究了胆囊造口术的最佳时机及其与临床结局的关系。入院后24小时或更短时间进行胆囊造口术（N?），出血率较低（0.0vs与晚期胆囊造口术组相比（24h，N?），住院时间缩短了（5.0％），住院时间缩短了（15.8vs.21天）。Na等调查了在索引入院期间计划进行胆囊切除术的老年急性胆囊炎患者术前胆囊造口术的实用性。他们指出，术前经皮胆囊引流术的患者转换为开腹手术的比率较低（12.8对32.5％）。两组之间的死亡率相似。总体住院时间不受术前胆囊造口术的影响，但是胆囊造口术组的术前住院时间更长，这意味着术后恢复时间较短。在Bala等人的研究中。位高危患者中有37％需要永久性胆囊造口术。老年人，冠状动脉疾病，出现脓*症和碱性磷酸酶升高被认为是无法进行胆囊切除术确定性治疗的指标。与管路相关的并发症发生在31％的患者中，主要是引流管移位。
对于经皮穿刺方法在解剖学上不可行的患者，建议行经胃或经十二指肠穿刺，引流或支架置入的内镜经乳头状胆囊引流术（ETGBD）和内镜超声引导下经壁胆囊引流术（EUS-TGBD）疾病，腹水或凝血病。Widmer等回顾了例患者（其中45例为恶性梗阻），但未采取保守措施改善病情。最初尝试使用ET-GBD，如果未成功，则进行EUS-TGBD，总体技术成功率为92％。评估了64例接受ET-GBD与经皮引流术的高风险手术患者的长期结局。在急性环境中，支架置入术的技术成功率为83％，而在包括再次尝试时，则为94％。经皮切除胆囊炎的复发率为17％，内镜组为0％。这些数据表明高危患者通过内窥镜干预可获得长期良好的结局。
当不打算立即进行手术时（即伴有合并症或症状持续时间较长的II级疾病和III级疾病），TG13建议使用抗生素治疗。Rodriguez-Sanjuan等人在年进行的一项前瞻性研究评估了例因II级疾病而急诊接受胆囊切除术的患者术后不同疗程（4天，5-7天，7天）的手术部位感染率。作者发现使用抗生素超过4天对感染率没有好处。Regimbeau等人随后进行了一项随机试验，评估了例接受术前阿莫西林/克拉维酸治疗的I级或II级疾病的胆囊切除术后4周术后抗生素对手术部位或远处感染的影响。然后将患者随机分配为术后5天继续使用抗生素或不继续使用抗生素。术后感染率无明显差异（17％vs.15％）。这些结果支持了在这些患者中进行胆囊切除术后第二天停用抗生素的实践。
尽管在胆囊切除术的急性胆囊炎患者中建议胆汁培养阳性（在手术时服用）与术后并发症之间存在关联，但最近的一项研究发现胆汁培养阳性与疾病严重程度或预后之间无相关性。经验疗法应针对革兰氏阴性菌和厌氧菌。常用的药物包括哌拉西林/他唑巴坦，头孢西丁，头孢噻肟或头孢曲松与甲硝唑，环丙沙星或左氧氟沙星与甲硝唑。没有比较研究证明给定方案优于其他方案。方案选择时应考虑当地的机构用抗菌药物，潜在的副作用和费用。社区获得性疾病的耐药率仍然很少。Coccolini等在最近一项国际前瞻性队列研究对来自个中心的例急性胆囊炎患者进行了评估。在鉴定出的株菌株中，有21株（8％）具有抗药性（其中18株是产生广谱β内酰胺酶或碳青霉烯酶的革兰氏阴性细菌，其中2株是耐甲氧西林的金*色葡萄球菌，其中1株是耐万古霉素的肠球菌）。社区获得性感染中新出现的耐药性是一个令人担忧的全球趋势，未来可能会损害现有的治疗方案，并在适当的情况下加强了限制使用抗生素的争论。
具有急性胆囊炎的临床特征表现的患者应接受腹部超声检查以确诊。如果最初的超声不能诊断或排除并发症或其他疾病，则可能需要其他成像方式（HIDA或CT扫描）。干预的选择和时机（腹腔镜胆囊切除术与胆囊引流术）取决于症状的严重程度和患者的总体手术风险。引流的选择包括经皮胆囊造口术和新型的内窥镜检查方法。关于简单病例是否需要常规使用抗生素的研究存在争议，应避免延长应用。
译文：艾莘
编辑：张少雷
审校：毛峥嵘
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇