1、
有一个南宋医家许叔微的医案：乡里豪子，得伤寒。身热，目疼，鼻干不眠，大便不通，尺寸俱大，已数日矣。自昨夕汗大出。予日：速以大柴胡下之。众医骇然：阳明自汗，津液已竭，当用蜜兑，何故用大柴胡药？予曰：此仲景不传妙处，诸公安知之？予力争，竞用大柴胡，两服而愈。这个病例很有意思，妙处在于众医不理解为什么用大柴胡汤，而许老先生也没讲理由，就“竞用大柴胡，两服而愈”了。
那么这个“仲景不传妙处”是什么呢？它肯定是有出处的，绝不是“浮云”，是有理论和事实依据的，只不过这位许老先生有些故弄玄虚，不愿意说出来罢了，这可能也是中医很难学的原因之一啊。
大柴胡汤是一个名气非常大的经方，不是名气大就叫“大”，还有一个小柴胡汤的名气更大，《伤寒论》中叫大小的方子还有大小承气汤，大小青龙汤，大小建中汤，如果仔细研究这些大小汤的条辨就会发现有一个共同之处，就是这些大小汤都是针对“郁”或者“堵”而来的，大柴胡汤也不例外，针对的是“心下”的火郁。
我们先看心下涉及大柴胡汤证的条辨：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”
这一条辨提到的“心下急”是“心下痛”的一种特殊情况，“急”的意思为迅速、迫切、严重，像着火了一样，“心下急”说的是心下疼痛胀满的症状非常严重迫切。
这个条辨从字面上讲的意思是，太阳病（比如感冒发烧）十几天，注意：也可以是以前有病邪入侵人体后潜伏下来，目前可能还有口渴便秘等“上火”的症状，一副现代常见的亚健康状态已经描述出来了。“反”是治反了的意思，“二三”是反复、重复。病人得了太阳病，应该解表，反而重复用泻下或清热的药治疗（反二三下之），或饮食不当吃了寒凉类食物后，病邪由表入里，从太阳传入少阳（后四五日，柴胡证仍在），由于有少阳证的表现，于是先用了小柴胡汤，但没有治好，因为还伴有“呕不止，心下急，郁郁微烦者”的症状，这时就应该用大柴胡汤了，治疗原则是“下之”，结果是“则愈”。
大柴胡汤证的主证是“呕不止，心下急，郁郁微烦者”，从虚实的角度说是实证，这两点历代医家已成共识。可是到底“实”的是什么？“实”在哪里？这两个问题就有不同说法了，有的说是腑实证，有的说是胃家实，有的说是热结为实等等。
医圣仲景在前面讲了，这个病就是跟“反二三下之”有关，现在又用“大柴胡汤下之”，前后两个“之”都是什么？前一个“之”与后一个“之”指的同一个东西吗？
2、
这个“实”的根源必须搞明白，借用西医的概念就是“心下急”的病理和病理生理是什么，搞明白这些才能在临床上准确的重复用方。“有其证才能用其方”一直都是医圣仲景辨证论治的基本点。疾病好比是靶子，方药是医生手中的弓箭，应该是明确目标，指哪打哪，而不是用大柴胡汤治好了一些病，就自圆其说的搞一套理论出来，这是“打哪指哪”。
曾看到过这样一个病例，某男，70多，因跌倒造成脑积血，三天后右手脚不听使，拍脑CT，当时左脑巳被淤液压在一边，立即手术，抽了ml血水。第二天手脚已无事，似乎一切正常。几天后发现傍晚发热，西药治疗，吃药打针后，当晚深夜无热。第二天，下午五时左右又见热，约39度左右，治疗方法照旧，热退。第三天又准时发热。征得亲属同意给予大柴胡加石膏汤(术后一直没排大便，脉数而有力)，第四天下午准时发热，五时半服汤药，隔四小时一服，深夜拉了一大泡屎。明日早上一服，午后又服余下汤药。当天不见热了，再过二天即出院。于是得出结论，大柴胡汤加石膏能退这种热，用药的依据就是有往来寒热、无大便、脉数而有力。处方:柴胡40*芩15白芍15清半夏20生姜25大枣20枳实10大*10石膏80。
我们先来分析其辨证施治的依据是否有问题，从病人的症状上来看，最明显的有两个证候，一是每天下午五时左右发热；二是不大便。
疑问一，每天下午五点左右时发热就是《伤寒论》中提到的日晡所发热的时间，这跟往来寒热是两码事，而《伤寒论》中提到日晡所发热、不大便的条辨主要有四条：
1、病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。
2、太阳病，重发汗,而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮热。从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。
3、伤寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见*状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热，谵语者，大承气汤主之。若一服利，止后服。
4、伤寒十三日不解，胸胁满而呕，已而微下利，日晡所发潮热，此柴胡证，本不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。
这四条中，我们运用排除法，先排除第2条大陷胸汤证，因为病人没有心下至少腹疼痛的证候，再排除第4条柴胡加芒硝汤，因为病人无胸胁满而呕的证候。再看第1条与第4条，如果病人无“独语如见*状、谵语、腹痛拒按”等症状，发烧还有些怕冷，那就用桂枝汤即可，如果病人不怕冷、不恶寒，且谵语、不大便、腹痛拒按等就用大承气汤，而这些症状在此病例中并没有交代清楚。
疑问二，大柴胡汤证的鉴别要点，为心下急、呕不止、郁郁微烦者，这些证候似乎在这个病人身上也没有体现。
疑问三，石膏的运用，《伤寒论》中凡是有石膏出现的经方大都治疗有烦渴的证候，而这个病例中也没有体现这个特点。
所以说，用大柴胡汤治这个病到底是治好了，还是误治了，很难下结论啊。更不能说碰巧把烧退了，就说明大柴胡汤加石膏就能退此类型的烧。何况从目前病人的证候来看，并没有完全体现此汤方的证候。《伤寒论》中有很多退热的方法，但是在这个病例里面没有体现辨证的观点，有没有口苦咽干、怕不怕冷、有没有汗、有没有口渴、小便怎么样等等，都没有在病历中体现。这就有些像“打哪指哪”了。
用大剂量的凉药、泻药把病人的热与大便泻了，大便下了，发热症状确实也消失了，但到底有没有伤了正气？有没有误下呢？这些都不知道。不搞明白少阳证之大柴胡汤证的“实”，就有可能跟阳明证的“实”混淆了，就有可能误治。
3、
我们先来比较一下《伤寒论》中针对少阳证的大、小柴胡汤和阳明证的大、小承气汤的方子，从中能发现一些端倪。
小柴胡汤：柴胡八两、*芩三两、人参三两、半夏半升（洗）、甘草（炙）、生姜各三两（切）、大枣十二枚（擘）。
大柴胡汤：柴胡八两、半夏八两、*芩三两、生姜五两（切）、枳实四枚、芍药三两、大枣十二枝（擘）、大*二两。
大承气汤：大*四两、厚朴半斤、枳实五枚、芒硝三合。
小承气汤：大*四两、厚朴二两、枳实三枚。
可以看出，大承气汤去掉芒硝就是小承气汤，大柴胡汤在小柴胡汤的基础上加了大*、枳实，没有加厚朴，等于加上了半个承气汤。
《伤寒论》说“若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少与小承气汤”，这里才用了半个承气汤，说明医圣仲景不认为大柴胡汤证是少阳兼阳明有燥屎，而是少阳兼阳明有火。而且此火为实火，如果是燥实的话，就跟少阳没有什么关系了。
所以大柴胡汤证既有不大便的症状，也就可能有下利的症状，其辨证的要点在“心下急、呕不止、郁郁微烦者”。有用大柴胡汤治多例具有“心下急”的慢性胆囊炎胆石症患者的腹泻，服大柴胡汤后大便也转为正常的例子，关于这个例子《伤寒论》中已有条辨阐述：“伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”，腹泻的案例和下利的条辨这两点，再次证明大柴胡汤证不兼阳明燥屎。
我们都知道，阳明有热分表里，阳明热在表，则具有脉洪大、汗出、口渴、不恶寒的特点，应该用白虎汤。阳明热在里，则是胃家实、大便燥结，应该用大、小、调胃承气汤。
那么，大柴胡汤证的阳明有实火指的又是什么呢？如果说阳明热在表，那就不会有寒热往来的证候；如果说是阳明在里胃有实热，那就该用大*、芒硝（调胃承气汤），如果说是阳明在里，肠有燥屎，那就该用大*、厚朴、枳实，燥结严重时加芒硝（大、小承气汤），而大柴胡汤方中只加了大*、枳实，说明了什么？首先排除了阳明热在表，所以不用白虎汤；其次排除阳明在里的热实与燥结，所以没有用芒硝、厚朴。
再看小柴胡汤，小柴胡汤是少阳证的主方，治疗病在少阳（胆、三焦），少阳之上，火气治之，而现在由于“反二三下之”，外邪杀入，火出不去了，火不仅是郁于少阳，还影响到了阳明，用了半个“承气汤”即大*、枳实，不用芒硝说明了胃里只是有火，还没有转化为实热；不用厚朴也说明了肠里没有需要推动的燥屎；只用大*、枳实说明了胃里有火，胃火与宿食相结，所以才会有呕不止的证候。在这里，枳实的作用是化解宿食；大*的作用是泻胃火，泻从哪里来的火？由“柴胡证仍在”就知道，泻本少阳证“反二三日下之”而来的火。
由此看来，无论条辨还是相对应的经方都说明了大柴胡汤证是少阳兼阳明有火，而不是热实与燥结，此火与胃里的宿食相结，为实火。所以，大柴胡汤证的主证并非不大便。
如果还有疑问，我们继续分析，为什么去掉了厚朴而保留了枳实？我们先看看它们的作用，厚朴下气除满，推动大肠促进排便，其作用重在是下气，枳实破气消积，消除胃肠里的积食，其作用重在消积。这样就明白了吧，大柴胡汤证的确涉及阳明，但只是胃里有火，火与宿食相结，并没有涉及胃热实与大便燥结的问题，因此这里只用枳实“消积”、大*泻火就足够了。这样看来，大柴胡汤证的确是火惹的祸！
关于大柴胡汤里面是否要有大*，还有一些争论，我们看看大*这味药的作用，“大*称将*，将*者，所以行君令，战祸乱拓土地也”，大*的作用是“行火令，通土气”，“火用不行，土气运行不畅则积聚、胀满、癥瘕遂生；土气不行，火郁不舒展则烦懊、谵语、生气恼怒并作”。从临床上大柴胡汤的使用情况来看，去掉大*就会影响疗效，既然大柴胡汤去了大*不行，那就一定是火在作怪。
大柴胡汤就像一个灭火队，其中的小柴胡汤就是管理少阳，平衡水火的队长，大*是灭火的先锋官，重在灭火，芍药的作用是辅助大*灭火，侧重于解郁止痛，枳实的作用是消除火祸留下的后患，大柴胡汤就是治疗火在少阳（胆、三焦）和火在阳明（胃）引发的“后患”。而“心下急”就是少阳阳明的火势波及了其水升火降的通道，，阻碍了其正常运行后产生的后果。
这里我们还要思考一个问题，大*、枳实、白芍的作用我们知道了，为什么要在小柴胡汤方的基础上把甘草和人参去掉呢？因为所有的补益药都是燃料或助燃物，实火的时候不能用，如果用了，只会增加火的势头，犹如在燃烧的大火堆上再填一捆柴一样。
4、
无论是什么实证的疼痛，都具备两个特点：
1、疼痛持续不止；
2、疼痛拒按。
大柴胡汤证主要有两个证候组成：
一是少阳证，《伤寒论》这样描述少阳证：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”，或“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。看到少阳经这么多的症状，有些眼晕了吧，不用担心！《伤寒论》云，“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，也就是说只要有一条符合少阳证的症候，就可以用少阳证的汤方，比如，口苦，或者咽干，或者一会儿怕冷一会儿怕热，又或者不想吃饭等，这些症状中但凡符合一条，均可以说病在少阳，所以选用大柴胡汤的时候也不要拘泥于要求少阳证俱在。
二是在少阳证的基础上再加上：“呕不止，心下急，郁郁微烦者”，指的是恶心或呕吐不止，“心下”疼痛胀满拒按，再加上有些烦躁，这些就是大柴胡汤的主要证候，明显比小柴胡汤证的症状要重要急！尤其是多了“心下急”这个症状，也就是多了疼痛胀满不止的症状，这个“心下急”的疼痛涨满和少阳证的腹中痛不一样，而且给小柴胡汤未解。
方证俱在，辨证准确，用的药也肯定不是假药，是不是就没有问题了呢？以后会经常提醒大家，学用《伤寒论》除了研究辨证、组方外，一定要注意方药的使用方法，否则就会影响治疗效果。大柴胡汤的煎法与众不同，“上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服”，大柴胡汤煎法的特点是去滓再煎，用现代的说法就是“浓缩”一下，与《伤寒论》中其他“和解方”的煎法相同，这一点我们以后会再提到。
很多人喜欢用大柴胡汤加减，理由是疾病的表现很复杂，常常伴有一些《伤寒论》中没有描述过的症状，于是就加了一些对症的药物，这里提醒大家要慎重。大家想一想大柴胡汤为什么去掉了甘草和人参呢？为什么没加厚朴呢？其实我们并不比医圣仲景高明，《伤寒论》中之所以没有描述过多的症状，不一定是人家没想到，《伤寒论》里面也有论述随症加减的经方啊，而是医圣仲景辨证到了根本，经方直奔要害，所谓皮之不存毛将焉附？就是这个道理。《伤寒论》的魅力就在于抓住了疾病的本，由本论治，自然是效如桴鼓，药到病除。你加了其他的药物，就好比灭火队员带了很多用不上的装备一样，会减慢速度或者药力不集中或者误伤正气等等。
经方的加减也不是空穴来风，经方至少有两千多年的使用历史，在古代的时候，商品经济肯定没有现代这样发达，医生有时很有可能就找不到某一味药，所以会用其他药物代替经方的药物，这实在是无奈之举；还有的医生可能就是出于卖药的目的，自己加了许多药物上去。病人的症状有了缓解，这些东西就有可能会流传下来，比如，治验总结、偏方大全之类的。
现在还有宣传用大柴胡汤合葛根汤来减肥的，这个方法正确吗？这个方法适合于每个人吗？这个方子对人体的正气、津液有损伤吗？要想减肥就必须先搞清楚“肥”从哪里来？其实每个人“肥”的原因都不尽相同，所以不能一概而论，更不能一个汤方就打遍天下了。关于减肥的问题我们后面会重点提到。
医圣仲景在《伤寒论》里论述的主体始终是人而不是病，是方证相应而不是对症处方，强调的就是对正气的保护和防止误治，对经方和临床症状，必须从理论上进行分析，不能照搬照抄。
摘自《走近伤寒论》
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