《伤寒论》第条：
病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，一作汗出。因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。
大陷胸丸方
大*半斤葶苈子半升，熬芒硝半升杏仁半升，去皮尖，熬黑
上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下。如不下，更服，取下为效，禁如药法。
此条可以帮助我们进一步了解结胸的成因。什么是“阳”？此条中的“阳”代指表证。患者表没解却误施攻下，进而导致表邪入里与体内素有瘀血、水*互结，进而造成急性渗出性炎症，形成了所谓的结胸病。说到底，表证仅仅是一个外在诱发条件，患者的体质状态才从根本上决定了到底发不发病。外邪扰动内邪，进而内外感召，就会生出许多变证，太阳篇就是在论述这种疾病规律。
17年9月份，因为一场外感，笔者的干爹并发了胸膜炎。所以，诸如感冒这些看似无关紧要的小病，一旦与我们体内的夙疾“一见钟情”，那可就“打得火热”了。临床中笔者尤其重视老年人的感冒，老年人大多夙疾很多很复杂，一旦外感，六经传变不定更无情，最后引触诸多并发症而被转到ICU。这里给大家推荐一篇文章——流感下的北京中年（点击即可阅读“‘新冠+流感’频发下的一贴醒世方：《流感下的北京中年》选评”），作者剖析反思得相当深刻。笔者的一位同学的姥姥就是因为得了一场感冒，家里人没有当回事儿，结果输液后导致坏病，六经一传，人马上走了。如果当初能让我们中医接手，结果或许不会是这样。河北邢台的一位求诊的患者曾经给笔者讲过他父亲的经历：因肺炎伴有并发症而被送进ICU，西医予以病危通知，后经一廊坊名医以小柴胡颗粒加葱白、生姜、大蒜治愈出院。再次强调，外感很重要，尤其对于伴有慢性痼疾的老年人，务必要认真对待！
“病发于阴，而反下之，因作痞也”似为后人另添，这种“痞”绝非泻心汤的“痞”，应该类似于脏结。条文后的大陷胸丸用药比大陷胸汤多了葶苈子、杏仁和白蜜，有增效之功，同时改汤为丸，丸剂停留肠道时间相对较长，取其持续缓治之效。再强调一下原文中的“项强”，是由实邪阻滞所引起的。这实际上是一个连锁反应，例如下焦瘀血可能会引起头疼、出鼻血，肺系水饮可能会导致后背怕冷、颈项强痛，胆囊炎可能会引起肩凝，心肌梗死可能会引起牙痛、咽痛等，道理是一样的。
《伤寒论》第条：
太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，一云头痛即眩。胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发*。（《康平本》作“宜大陷胸丸”）
大陷胸汤方
大*六两，去皮芒硝一升甘遂一钱匕
上三味，以水六升，先煮大*，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。
此条开头关于脉象的阐释不能看死，更不能学死。对于这种急危重症，我们务必要结合西医影像学诊断，万万不可马虎大意。有医友说到脉法，脉法很重要，但是各位医友可能比笔者更清楚一个现实——工作时间在8年以内的科班出身的中医，他们的脉法究竟可以达到何种层次的精准度？这是一个很难定性分析的情况，首先是准确性的问题，其次是客观存在的脉症不合的情况。脉证并治没有错，但这取舍之间又是个难解难分的问题。
17年9月份开学之前笔者为其干爹号脉，发现尺脉滑象较寸关明显，结合舌象，笔者考虑的是下焦湿热瘀滞，因为他本人患有肾结石、前列腺炎和痔疮。待笔者回校以后干爹就感冒了，去医院输的液，回来的晚上就突发了急性胸膜炎，医院做的手术。所以临床上用寸关尺来划定三焦，绝不能死套。心与小肠、肺与大肠是相表里的，上下焦是相互影响的。所以大承气汤证可能是寸脉滑数有力，这并非表不解，而是大肠之热上移华盖。
“头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也”又当另看，因为结胸病、水饮证、瘀血为患都有可能导致出现类似“表不解”的假象，治疗起来绝不可死套常规思路，因为这不是一个单纯的“表证”。如果没有考虑到这个问题，极易引起误治。“医反下之”导致的误治在《伤寒论》条中有过具体论述，这个也可以代指我们现在的抗生素，滥用抗生素把表阳给郁遏住了，自然会派生出许多变证。还是以笔者干爹为例，感冒后输液，把正邪交争的主战场给彻底压到里面去了，牵动了夙疾，并发了胸膜炎，也就是条文中所讲的“胃中空虚，客气动膈”。往下的症状与笔者干爹当时的表现极为类似，均为急性渗出性炎症的主要临床表现。
下面一起看一看大陷胸汤的组成。大陷胸汤由大*、芒硝、甘遂组成，这3味药都是仲景用来去菀陈莝、峻起沉疴的猛将。甘遂擅于搜刮三焦焦膜内的瘀血水*，凡是属于三焦焦膜瘀滞严重的患者，甘遂剂都是可以考虑的，这就等同于“开山虎”的作用，先给清理门户，解决人体“垃圾废物”混乱无序的主要矛盾，随后治起来也容易许多。所以对于很多热衷于“扶阳”的中医人，笔者经常会提醒他们：“甘遂为附子之师，亦是附子的贵人！”不敢、不会用甘遂，急重症医学我们永远都会有一道迈不过的坎儿。
要注意，甘遂对应的病位偏重于三焦焦膜，大*的病位偏重于消化道，甘遂偏水分，大*偏血分，二者合用的力量不可小觑。另外记得甘遂要研末冲服，不入煎剂，甘遂久煎就失效了。如果患者痰湿瘀血都很重，伴有明显的郁热倾向，可以考虑十枣汤或控涎丹与桃仁承气汤的合方。《千金》里的芒硝紫丸方也不错（芒硝、大*各四两，半夏、甘遂各二两，代赭一两，巴豆二百枚，杏仁一百二十枚）。因为本身都是攻下峻剂，如果有人服完后上吐下泻止不住的话，可以用桂枝去芍药汤，把生姜换成干姜，大枣、甘草多放一点儿；如果患者素体津血亏虚，我们可以效法《金匮》里的大*甘遂汤，合上阿胶和人参。
注意一下条文后的调服法：“得快利，止后服。”当遵此明训，前贤有经验记载，如《伤寒百问歌》云：“陷汤下之病不去，*气小攻及结聚。枳实理中调其气，次疗诸疾应手愈。”认为当服理中汤加枳实善后，也有人认为当服半夏泻心汤，实际上也不能看死，临证还当以变通为要。
接着看一看大陷胸丸。“但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发*”，都是焦膜病所引起的连锁反应。方中葶苈子偏走上焦膜腠，主通泻壅实肺气以通调水道、逐水攻饮，如《金匮》葶苈大枣泻肺汤。《神农本草经》记载白蜜具有“主心腹邪气”之功，同时在配合应用峻猛*性药物时可“安五脏”“益气补中”，并“止痛解*”。这与仲景在十枣汤中应用大枣有着异曲同工之妙，与白蜜类似，《神农本草经》中同样记载大枣具有“主心腹邪气”“安中养脾”“和百药”的作用。杏仁在这里也可以降气逆，辅助祛水饮。
张耕铭