胆囊穿孔
01
病史简介
女性，79岁
主诉：血压升高6+年，乏力3+天。
现病史：3+天前，患者无明显诱因出现全身乏力不适，尚能正常活动，偶伴有反酸恶心。患者自发病以来精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：自诉糖尿病史3+年，无其他病史。
个人史：无特殊。
查体：皮肤巩膜无*染，全身浅表淋巴结未扪及，右上腹轻压痛，全腹无反跳痛，轻度肌紧张。肝脾未扪及肿大。
02
影像检查
二维超声
超声描述：
胆：大小约11.0x6.3cm，在囊内及囊颈部查见多个强回声伴声影，较大者长约3.3cm，囊内充满絮状回声，壁不均性增厚，最大厚约0.6cm，胆囊体肝脏面胆囊壁连续性中断，范围宽约0.5cm，邻近胆囊床及肝实质内查见一范围约3.0x2.9x2.0cm无回声，无回声内透声差，该无回声借胆囊壁中断处与胆囊囊腔相通。
CDFI：胆囊内絮状回声未见血流信号，肝内胆管未见明显扩张。肝外胆管因气体干扰中显示不清。
超声引导下行经皮经肝胆囊穿刺置管及肝脓肿穿刺置管引流术，引流出*白色浑浊胆汁及脓液。
CT图像
血常规：WBC29.45*10^9/L，NEUT27.74*10^9/L，NEUT%94.2%，proBNP.00pg/ml，CRP88.34mg/L
肝功：ALT76U/L，AST96U/L，ALPU/L，LDHU/L
出院诊断:
1.胆囊结石伴有急性胆囊炎
2.胆囊穿孔
3.肝脓肿
03
病例讨论
胆囊穿孔（perforationofgall-bladder)：
多因各种因素引起胆囊壁破损，造成胆汁从胆囊外流，引起患者不同程度腹膜炎症状的疾病。是一种致命的胆囊疾病。
胆囊穿孔后炎症致周围组织粘连明显，使胆囊结构显示不清，胆囊区形成一个模糊肿块而易误诊为占位；
穿孔后胆汁侵蚀肝，可形成肝脓肿。
病因发病机制：
胆囊是一个囊性器官，其主要功能是储存和浓缩胆汁。
进食后，胆囊会蠕动而将胆汁排入胆总管进而人肠道参与食物的消化，所以各种原因引起的胆汁排出受阻都会引起胆囊内压力增高，压迫胆囊壁的小、动脉供血，从而导致胆囊壁的缺血坏死，引起炎性反应，胆囊壁变薄，最终会引起胆囊穿孔。
胆囊穿孔后胆汁进入腹膜腔，部分患者会出现胆汁性腹膜炎，死亡率非常高。
临床表现：
患者出现右上腹部剧烈的疼痛，疼痛比较局限（此例患者却体征并不明显，没有明显的剧烈腹痛，所以我们要综合判断），并伴有恶心、呕吐等，同时存在胆道梗阻的还会出现梗阻性*疸，后出现发热，这是由于胆汁漏出对腹膜的刺激引起的，开始为胆汁性腹膜炎，比较局限，当并发感染而演变成化脓性腹膜炎累及全腹时，会出现寒战、高热。全腹剧烈疼痛，甚至出现感染性休克，此时病情非常危重，死亡率极高。
胆囊穿孔后由于周围组织的包裹而形成局部的脓肿和积液，病情比较局限，只出现右上腹部的疼痛，无其他明显的症状。查体可以发现明确的局部腹膜炎体征，局部的压痛、反跳痛及肌紧张。当形成化脓性腹膜炎时，就会出现全腹的压痛反跳痛，板状腹。
如果胆囊穿孔后病变局限形成局部积液及脓肿，可以在右上腹触及肿块，并有压痛，同时可触及肿大的胆囊。
诊断：
B超和MRI可对其进行早期诊断，也有部分病例在手术过程中才得以确诊。B超发现胆囊壁的连续性中断，胆囊周围出现液性暗区。
即使B超未探及胆囊壁连续性中断，若在胆囊炎的基础上有明确
的胆囊周围积液，应考虑胆囊穿时胆囊内或胆总管内有结石的可
看到有结石影，对胆囊穿孔的病因学诊断也有很大的帮助。诊断
性腹腔穿刺如果能够穿出胆汁样液体，诊断即可基本明确。CT能够进一步加以明确诊断。
治疗：
胆囊急性穿孔一经诊断，要在积极的术前准备后立即行手术治疗。对于高龄、存在基础性疾病的患者也要积极手术。在抗感染和处理基础性疾病的同时行早期手术治疗。
对于即将发生穿孔或胆囊穿孔24h内实施胆囊切除术，能明显改善预后，存在手术禁忌症的老年患者应在积极保守治疗的同时行经皮经肝穿刺胆囊置管引流术（此例患者正是用此法），然后进行隔期胆囊切除术。延迟或不恰单的外科治疗是其具有高并发症率的原因。
对于无法耐受手术的急性化脓性胆囊炎患者，经皮胆囊造口术是一种有效的替代方法，超声引导下胆囊穿刺置管引流术可迅速解除急性化脓性胆囊炎及其引起的严重并发症，同时避免因紧急手术引起的手术并发症
超声引导下穿刺置管引流术在危重症患者抢救中具有较大的临床价值，它具有操作快捷、方便灵活，更充分发挥超声微创技术创伤少、准确安全的优势，不仅可迅速、有效缓解患者症状，为手术赢得时间，还可使一部分患者避免外科手术治疗，值得在临床工作中广为推广。
参考文献：
1、*莹，董凤林，武晓凤，李月琴《超声引导下经皮经肝胆囊置管引流治疗化脓性胆囊炎合并胆囊穿孔并发腹壁脓肿一例》
2、羊平,王勤,原思梦等.急性胆囊炎并发胆囊穿孔17例临床分析[J].云南医药,,第41卷(1):47-49.
3、赵玉沛主编《中华医学百科全书普通外科学》
4、康春松《腹部超声疑难病例解析》
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