柴胡桂枝干姜汤在皮肤疾病中的应用
南阳市中医中药研究所郭敏
摘要：皮肤是人体最大的器官，种类繁多，多种内脏疾病亦有皮肤上的表现。其病因病机复杂，表现多样，虽生于皮肤表面，但与脏腑功能失调紧密相关。按照"析八纲,辨六经,识方证"三个步骤,应用柴胡桂枝干姜汤治疗皮肤病时应注重"少阳郁热、太阴虚寒"的病机和"口苦、便溏"的主症,精辨方证,活用经方,则疗效显著。整体观与辨证论治是中医学的精髓，经方是中医的重要诊疗特色。本文通过列举应用柴胡桂枝干姜汤治疗皮肤病的验案，切中病机，总结应用经方治疗皮肤病的成功案例，为皮肤病的诊治提供新思路。
关键词：柴胡桂枝干姜汤；方证；医案；临床辨证
柴胡桂枝干姜汤出自张仲景《伤寒论》第条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”
又见于《金匮要略?疟病》篇附方：“《外台》柴胡桂姜汤，治疟寒多微有热，或但寒不热，服一剂如神。”
《活人书》云：“干姜柴胡汤治妇人伤寒，经脉方来，初断，寒热如疟，狂言见*。”该方由柴胡、桂枝、干姜、瓜蒌根、*芩、生牡蛎、炙甘草组成。为少阳病兼证，属经腑同病兼津伤阳损证而设，主治胆火内郁兼太阴脾寒的寒热夹杂证。
余通过归纳、对比、分析与本方证症状及组方配伍相同或相似的原文,结合古今医籍相关论述,认为柴胡桂枝干姜汤证的主要病机可通过三种辨证角度阐释:
从六经辨证角度来看,本证病机主要为少阳枢机不利兼太阴虚寒,或有太阳表不解。本方功效主要为清解少阳半表半里郁热、温补太阴虚寒,或解太阳表证。
从脏腑、经络辨证角度来看,本证病机主要为肝胆郁热兼脾虚寒,本方功效主要为疏利肝胆郁热,温脾补虚散寒。
从气血津液辨证角度来看,本证病机主要为气郁而致津液运行障碍,可表现为相应部位的津液亏虚、水饮内结、痰湿阻滞。
柴胡桂枝干姜方既可复气机升降之旧,又有生津润燥、祛痰除湿、温阳化饮之功。后世医家临床常用于治疗慢性肝炎、慢性胆囊炎、糖尿病、精神抑郁等内科杂病。余临证用该方治疗皮肤病每获良效，现就其病机及方证浅述如下。
1.柴胡桂枝干姜汤宗法方义方解
陈慎吾指出：“柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而兼见阴症机转者，用之最恰”。
胡希恕亦明确指出柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤变化而来，而干姜是本方的大眼目，小柴胡汤用生姜重在建里散邪，而柴胡桂枝干姜汤用干姜重在温里。
清初名医张路玉指出：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随证之进退，加桂枝、干姜则进而从阳;若加栝蒌、石膏则进而从阴。”
清代伤寒大家汪苓友曰：“即小柴胡加减方也??兹不因咳，而以干姜易生姜者何也？盖干姜味辛而气热，其用有二，一以辛散胸胁之微结，一以热济*芩、瓜蒌根之苦寒，使阴阳和而寒热已焉。”
可见，小柴胡汤重在和解半表半里之热，治疗半表半里阳证（即少阳证）的方剂；而柴胡桂枝干姜汤重在祛半表半里之寒，是治疗半表半里阴证（厥阴证）的方剂。从六经辨证分析，少阳证与厥阴证均属半表半里证，前者为半表半里阳证，后者为半表半里阴证。半表半里证的实质是脾胃虚弱，气化无力，里外上下的循环痞塞不通，邪气便结于半表半里这个中枢位置。因邪无直接出路，易出现寒热错杂病证。厥阴证尤其易出现寒饮化热，表现为上热下寒证。柴胡桂枝干姜汤重视少阳枢机顾护中焦阳气，虽是小柴胡的变方，但差距很大。干姜易生姜是柴胡桂枝干姜汤区别于小柴胡汤的主要药物。
张志聪《伤寒论集注卷二》载：“柴胡桂枝干姜汤，牡蛎启厥阴之初阳；蒌根起少阴之阴液；柴胡、桂枝、*芩，从少阳而达两阴之气于太阳；干姜甘草和中胃而资其土气，病虽不涉中土，必藉土灌四旁后，能阴阳和，枢机转而汗出愈。”
在临床中，若寒重可加少许附子。《长沙药解》谓附子“走中宫而温脾，入下焦而暖肾”。若加附子，则此方六经皆入。桂枝开太阳，柴胡、*芩枢少阳，天花粉合阳明，干姜开太阴，牡蛎合厥阴，附子枢少阴。使肝脾清气从左升，肺胃浊气从右降，清升浊降，从而达到天地交泰，阴平阳秘，治愈疾病的目的。
该方药简力宏，组方奥妙，义理深邃：
柴胡桂枝干姜汤中柴胡味苦微寒，疏解少阳郁滞；
桂枝、干姜通阳散寒，温化水饮，能迅速促进脾胃的生化能力，改善脾胃的功能，改善便溏等下寒症状；
*芩苦寒，清泄少阳邪热，使少阳火郁得清，上热口干口渴得缓；
栝楼根、生牡蛎逐饮开结；炙甘草补脾益气，调和诸药。
本方和解枢机、寒热并用。病机特点为寒热错杂，胆经有热，脾经有寒，当属半表半里虚寒证，即厥阴病的范畴。以口干或苦，咽干，心烦，胸胁胀满疼痛，背部发热等上热症状及四肢厥冷，心下微结，小腹胀满，便溏等下寒症状为主要适应症。
2.柴胡桂枝干姜汤治疗皮肤病机理探究
皮肤是人体最大的器官，种类繁多，多种内脏疾病亦有皮肤上的表现。其病因病机复杂，表现多样，虽生于皮肤表面，但与脏腑功能失调紧密相关。现代医学文献中记载的皮肤病已达一千余种，祖国医学文献中记载的皮肤病亦有数百种之多，均散在于外科典藉之中，如《外科精义》《外科正宗》《医宗金鉴》等，鲜有专著。
皮肤是人体的重要组成部分，其生长代谢有赖于脏腑的营养与气血津液的维持。同时，皮肤通过自己的“卫外”功能，保卫机体内部脏腑功能的顺利运行，外有皮、脉、肉、筋、骨，内有五脏六腑，内外相应形成一个整体，使机体维持正常的生理功能。少阳经在人体经脉传导中起枢纽作用，包括手少阳三焦经和足少阳胆经。与厥阴经互为表里。《素问?阴阳离合论》载:“厥阴之表，名曰少阳。”因位于半表半里，有转输内外的枢纽作用，故有“少阳为枢”之说。可协调统一人体体内阴阳平衡，脏腑功能的相济为用。少阳枢转功能正常，则肌肉丰满，皮肤润泽，当少阳枢机不利，则影响皮肤发挥正常功能，甚则发生损容性皮肤疾病。《素问?阴阳应象大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”近年来，因生活工作节奏加快，忧思过度，劳累熬夜，精神紧张等社会心理因素，对身体健康产生的负面影响也越来越大。《*帝内经》提出“怒伤肝”“思伤脾”“恐伤肾”等情志因素对身体的影响。现代医学研究也表明，长期的劳累、压力过大、负面情绪与身心疾病的生理基础密切相关。临床发现，皮肤病患者，尤其是慢性皮肤病患者多伴有精神、情绪和胃肠功能的异常。经过长期仔细的观察，柴胡桂枝干姜汤的体质特征，多表现为形体中等或偏瘦，面色*白或青紫，情绪易波动，爱生气恼怒，胸胁胀满或疼痛，口干口苦，失眠，头部烘热，面红目赤或牙痛，或咽喉疼痛，或口腔溃疡，或胃脘烧灼泛酸，或肩臂酸痛，但手脚多有凉感，胃脘和下肢多畏寒喜暖，或有腹泻和大便不成形。无论舌苔*或厚，舌质多淡白。左关脉多弦细，右关脉多滑实有力，尺部脉多沉紧。
3.柴胡桂枝干姜汤治疗皮肤疾病中医思维
皮肤病有别于内科病，皮肤病其标在外，常以局部皮损为主诉，重视对局部皮损的辨证；病因和根本在内，“有诸内，必形诸外”。人体局部的皮损表现与内在脏腑器官组织功能失调紧密相关，且相互联系与影响。《外科正宗》云：“医之别内外也，治外较难于治内何者？内之症或不及外，外之症必根于其内也。”故在皮肤病的诊疗过程中，需内外兼顾，不仅对皮损熟知，还需整体合参，重视患者兼证，审度病机，不拘泥于病名及皮损形态，抓住疾病的病机与主症，方可药证对应，切中病机。
3.1激素依赖性皮炎（激素脸）
面部激素依赖性皮炎是面部长期外用激素后产生依赖，出现红斑、丘疹、灼热伴毛细血管扩张，并伴有紧绷、搔痒感等症状的一种疾病。引起面部激素依赖性皮炎的原因，主要有长期盲目使用外用药膏，如皮炎平、肤轻松、艾洛松等激素类药膏等；以及过用含有激素的祛斑、祛痘、美白等功效的护肤品。激素一旦使用，面部皮肤状况就会越来越差，经常使用激素会造成蓄积中*，甚至产生皮肤角质层变薄、红血丝、怕光、长毛、皮肤变得极度敏感，皱纹增多、衰皮加快等严重影响健康和美观的后果，反复使用最终形成激素类依赖性皮炎。中医认为糖皮质激素辛温，属“药*”的范畴，久用助阳生热，化燥伤阴。可使*邪侵袭肌肤腠理，卫外不固，肌肤失去濡养，加之因病致郁，肝郁化火。该病的主要病机为*邪蕴结，阴阳失调。病程日久，反复发作，每发医者多用清热凉血解*之品内服，虽可短暂收效，但因过用寒凉，伤及正气，尤其是损伤中阳，加之心理包袱越来越重，情绪欠佳，郁而化火，久之致虚火上浮，上热下寒。笔者在临床中治疗此类患者，发现柴胡桂枝干姜汤对面部皮损遇冷热交替时加重，烦燥易怒，口干口苦，喜热饮，夜寐欠佳，体倦乏力，纳差，下腹部喜暖怕冷，大便不成形等寒热夹杂偏阴寒，虚实并见者疗效颇佳。
3.2痤疮
痤疮是一种最常见的发生于毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。临床表现以面、胸、背等部位出现粉刺、丘疹、脓疱、甚至囊肿结节等多形性皮损为特点。近年来，随着人们饮食结构、社会环境及生活习惯的改变以及空气环境的污染，导致痤疮的发病率逐年升高，发病年龄呈扩大趋势，各年龄段人群均可患病，12～24岁患病率高达85%，成人3%～8%。本病属损容性皮肤病，不仅造成病损局部的不适，且易造成心理损害，影响患者的生活质量。本病属于中医学的“肺风粉刺”“酒刺”等范畴。古代医籍早有论述，王冰注《素问?生气通天论》载：“皶刺长于皮中，形如米，或如针，久者上黑，长一分余，色白*而瘦于玄府中，俗曰粉刺。”本病因肺胃有热或胃肠湿热，郁阻肌肤，毛窍闭塞，化热酿脓；或情志失调，肝郁气滞，日久成瘀；或劳伤脾土，湿浊内停，湿热痰瘀，瘀阻肌肤而发。其病位虽在肺经，在皮肤表面，但与脏腑功能失调紧密相关，《素问?至真要大论》曰：“诸痛疮痒，皆属于心”。《素问?生气通天论》曰：“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿。”其初起病性多属实。一般认为痤疮就是有热、就是上火，治疗常采用清热解*、泄热通下、凉血养血的药，导致火被寒凉所郁。虽然服药时症状有所减轻，但停药就会复发。是因为服用了苦寒药，只是暂时缓解了症状，并没有得以根治。
近年来，多数人压力大，欲望多，思虑多，忧思伤脾，导致脾胃虚；加之熬夜，缺少运动，口腹之欲不节制，出现这个时代很典型的病—虚火，即胃虚而有火。又加上抗生素的滥用，过用苦寒药物，伤及中阳的比比皆是。人体正常的模式应该是下热上寒，即《易经》泰卦的格局，下阳上阴。下为阳，阳主升主上行；上为阴，阴主降主下行，从而形成上下交通，阴阳交泰的正常运行状态。当脾胃虚寒痞塞不通的时候，人体上部的能量不能下行，郁而生热，便为心烦、口干口苦，人体下部得不到能量的补给，便会变冷，出现便溏、四肢不温等症状，形成上热下寒、上阳下阴的病理状态。临床上治疗痤疮尤其是病程较久者，只要病机属火郁于内，发散不出者；或胆火内郁兼太阴脾寒的寒热夹杂者，皆可用柴胡桂枝汤加味“火郁发之”；或温脾散寒、活血化瘀，化痰开结、寒热平调治之，均可收效。
3.3*褐斑
*褐斑是一种常见于中青年女性面部的淡褐色色素沉着斑。与现代人生活节奏快、压力大及不良生活习惯有关。男性亦偶有罹患者。成年女性发病率高达28.2%，育龄期女性较多。本病属中医学的蝴蝶斑，以面生褐斑，状如蝴蝶而言。祖国医学文献中又有“黧黑斑、面黑皯、面尘”等名。如《诸病源候论?面黑皯候》记载：“面黑皯者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令血气不调，致生黑皯。”凡面部现*褐斑病程长，口干口苦，下腹部有喜暖畏寒，病机为肝胆郁热兼脾胃虚寒者，有寒热错杂，虚实共见的情况，均可辨为半表半里阴证之柴胡桂枝干姜汤证。该方合当归芍药散加味均可获不错的疗效。
3.4慢性荨麻疹
荨麻疹俗称风团，是一种常见的皮肤病。由各种因素致皮肤粘膜血管发生暂时性炎性充血与大量液体透出，造成皮肤局部水肿性的损害。其迅速发生与消退，有剧痒。荨麻疹有急、慢性之分，持续6周以上者，为慢性荨麻疹。祖国医学称其为??，风疹块、瘾疹等。其病因复杂，病机变化多端，历代多有论述。《素问?四时刺逆从论》：“少阴有余，病皮痹而瘾疹。”《金匮要略》：“邪气中经，则身痒而隐疹。”《诸病源候论?风瘙瘾疹候》：“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙瘾疹。”《圣济总录》：“身体风瘙而痒，瘙之隐隐而起。”总之，本病因禀赋不耐，卫外不固，风邪乘袭；或饮食失宜，脾胃不调，复感风邪；或情志不遂；或寒温不适，外邪乘袭而致病。中医辨证治疗分为风热、风寒、胃肠湿热、血虚风燥、冲任不调等型，治疗分别以散风清热、解表、调和营卫、通腑泻热、养血润燥、止痒为法，急性期多以祛风清热为主。该病反复发作，多次治疗后，往往表现为寒热夹杂，虚实互见。对慢性荨麻疹表现有邪在半表半里之胆热：口干，烦躁易怒，睡眠欠佳等并伴有便溏、怕冷等脾寒症状的患者，可使用柴胡桂枝干姜汤加减进行治疗，收效满意。
上述列举皮肤疾患种种，虽病名、皮损形态不同，临床表现不一，但均有上热下寒，胆热脾寒，寒热夹杂的病理现象，符合柴胡桂枝干姜汤方证，故用之多能取效。
4.柴胡桂枝干姜汤治疗皮肤疾病临床验案
某女，37岁。年8月19日初诊。诉面部现*褐斑半年余，经美容院祛斑治疗三月余，疗效欠佳。近日明显加重，由其先生带至我处就诊。刻下：双侧面颊部见淡褐色斑片，边缘清晰，无鳞屑及疼痛，状似蒙尘。晨起口干口苦口臭，喜热饮量不大，闷闷不乐，纳眠欠佳，大便素干稀不调，近日头硬后溏，黏滞不畅。舌体胖大，边有齿痕，苔微*腻，脉细弦。素畏寒喜暖。经前胸胁胀痛，腰部困痛，白带量多，色白。西医诊断：*褐斑，中医诊断：蝴蝶斑，肝郁脾虚、胆热脾寒、湿瘀蕴肤证。
四诊合参，辨为半表半里阴证之柴胡桂枝干姜汤证。治以疏肝郁，清胆热，温脾胃，化湿瘀，调气血，消色斑。予柴胡桂枝干姜汤加味，药物组成:醋柴胡12g,桂枝10g,干姜10g,炒*芩6g,天花粉10g,生牡蛎15g,炙甘草6g,白术30g,当归12g,川芎9g,泽兰15g,云苓12g,炒白芍15g,川断15g,陈皮20g,枳实12g,荆芥穗6g。7剂，每日1剂，水煎分两次温服。药尽复诊，诉纳眠均改善，心情舒畅，色斑颜色变淡，效不更方，继服上方20剂，因外出，后改为丸药，二月后随访告愈。
按：*褐斑是一种常见皮肤病，男女均可发生。是面部有*褐色色素沉着性皮肤病。本病属中医学的“蝴蝶斑，黧黑斑、肝斑、黑皯、面尘”的范畴。现代医学治疗以促进色斑消退为主要原则。目前尚无满意疗效。多以外用药物及激光、脉冲光疗为主。中医治疗多以疏肝解郁，理气消斑，健脾化湿，滋阴或温阳补肾，化瘀退斑。
本案的发生与情志不遂，肝气郁结，日久化火，肝胆有热，虚火上炎；加之脾失健运，脾胃有寒，痰湿内蕴，冲任失调，气血失和，气血不能上荣于面，致肤失所养而生色斑。晨起口干口苦口臭，闷闷不乐，经前胸胁胀痛，眠差为肝郁化火，胆火上炎所致；喜热饮量不大，纳欠佳，大便素干稀不调，近日头硬后溏，粘滞不畅，畏寒喜暖，腰部困痛，白带量多，色白。舌体胖大，边有齿痕，苔微*腻，脉细弦为木郁克土，脾阳不足之象。患者口干（渴而不呕)为上有热，胸胁不适为肝郁，虽大便溏不典型，但素有不调病史，脾胃虚弱无疑，畏寒喜暖为阳虚，符合本方临床运用三要素：口干（渴而不呕)、两胁不适、大便溏。故而选用柴胡桂枝干姜汤。方中柴胡为君，疏肝郁。*芩为臣，清胆热。佐桂枝、干姜温阳化饮。配当归、川芎、茯苓、泽兰、白术、炙甘草、陈皮等活血化瘀，健脾利湿之品，共奏疏肝郁，清胆热，温脾胃，化湿瘀，调气血，消色斑之效。
5.柴胡桂枝干姜汤治疗皮肤疾病体会总结
经方大多药味精简，却配伍严谨，且有极大的灵活性，且经方往往着眼于整体，注重对疾病的整体把握，强调六经辨证与方证辨证的统一，这也适用于皮肤病的治疗。结合以上病案，余认为，皮肤病的症状虽然在表，但其病机确与气血、五脏六腑密切相关，临证过程当中，切不可死记死背套用经方，而是要真正的按照中医思维来临床辨证施治．柴胡桂枝干姜汤用于皮肤病的治疗，事实上也就是把＂六经表里传变理论＂、“异病同治理论”、“外病内治理论”对于皮肤病治疗的指导作用的具体应用和发挥。就是在对不同皮肤病的共性（病位、病因、病机共同点）综合梳理分析以及大胆运用于指导临床实践探索和发现的收获。
正如《素问?至真要大论》所强调的“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其气血，令其调达，而致和平”“无失病机”，审证求因，辨证施治，则可获良效。
两年的仲景书院学习，让我收获颇多，结业之际，谨向关心和帮助我的领导、老师、同学们及仲景书院的工作人员表示衷心的感谢！
谢谢大家！
参考文献：
［1］*竹斋.伤寒杂病论会通[M].西安：陕西中医药研究院.
［2］陈红凤．中医外科学［Ｍ］．北京：中国中医药出版社，．
［3］刘宁，吴景东．美容中医学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，．
张庆*
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