犬胆囊黏液囊肿为胆囊内充盈半固体至不可移动的黏液状物质，是犬常见的胆道疾病之一。胆囊黏液囊肿发展缓慢，临床表现差异很大。通常在腹部超声时偶然发现，或者出现急腹症时，临床症状主要包括呕吐、厌食、虚弱，腹痛等情况，未出现胆囊破裂前进行手术治疗，预后良好。虽然犬胆囊黏液囊肿临床比较常见，但罕见胆囊黏液囊肿伴总胆管破裂的病例。年12月我院接诊1例幼年犬胆囊黏液囊肿伴总胆管破裂病例，现报告如下。
关键词：犬、胆囊、黏液囊肿，总胆管破裂
1、病例介绍
1.1病史
博美犬，8月龄，雄性未去势，体重2.49Kg，正常免疫、驱虫。因持续呕吐一周、食欲明显下降就诊。
1.2临床检查结果
1.2.1体格检查
犬精神轻度沉郁，黏膜淡粉色，CRT2s，脱水小于5%；心率次/分，呼吸频率24次/分，心肺听诊无明显异常；前腹部触诊疼痛明显。
1.2.2实验室检查
1.2.2.1血常规检查
白细胞总数正常，嗜中性粒细胞和单核细胞轻度上升，其他指标未见异常，细胞形态正常。
1.2.2.2生化检查
入院当天进行全项生化检查，异常指标见表1，其他指标均在正常范围内。总胆红素、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶均出现明显升高；丙氨酸氨基转移酶出现明显升高；钠、氯同时降低。
表1血清生化检查结果
1.2.2.3其他检查
C-反应蛋白浓度升高（31.9mg/L，参考范围＜10mg/L）；静脉血气出现钠、氯离子浓度降低；血氨浓度正常。
1.2.3影像学检查
1.2.3.1腹部超声
B超检查提示：胆囊壁增厚（见图1白色箭头所示），疑胆囊炎，不排除胆囊黏液囊肿可能；疑右前腹局灶性积液（见图2白色箭头所示）。
图1胆囊长轴
图2腹腔积液
1.2.3.2CT造影
CT造影检查提示：胆囊扩张（见图3白色箭头所示），总胆管中段破裂（图4白色箭头所示）。
图3扩张的胆囊
图4总胆管破裂处
1.2.4腹腔积液（手术中获取）微生物检查
37℃需氧、厌氧各培养72h，相应的培养基均未见可视菌落生长。
1.2.5胆囊（手术中获取）组织病理学检查
存在慢性炎症，未发现致病因子或异物。检查部位未见肿瘤特征。
1.3治疗及转归
根据病史、生化检查、影像学检查结果等，初步诊断为胆囊黏液囊肿并伴有总胆管破裂，确诊后进行紧急手术治疗，包括开腹探查、胆囊摘除及总胆管修补，术中发现胆囊部分坏死（见图5白色箭头所示），胆囊切开后可见绿色胶冻样物质（见图6白色箭头所示）。患犬通过严格的住院管理，术后第3天，各项异常指标均有明显改善，术后第10天精神状态良好，吃喝、大小便均正常，血清生化结果仅见碱性磷酸酶轻微升高，其他指标均正常（见表2）。
图5胆囊外观
图6胆囊内胶冻样物质
表2血清生化检查结果
2、病例分析及讨论
本病例实验室检查提示患犬可能存在肝损伤、胆汁淤积。B超提示胆囊炎，不排除胆囊黏液囊肿，腹膜腔积液，可能存在胆囊破裂，遂立即进行CT造影，结果提示胆囊扩张与总胆管中段破裂。开腹探查发现部分胆囊壁坏死，总胆管近十二指肠处有一1.5cm裂口。本病例的特殊之处在于患犬的发病年龄（8月龄）以及伴有总胆管的破裂，在此之前的国外报道都是胆囊黏液囊肿导致胆囊破裂，而不是总胆管破裂。回归病例，根据病史排除高度接触类固醇相关药物的可能，8月龄的幼犬排除潜在容易诱发黏液囊肿的内分泌疾病，组织病理学发现胆囊存在慢性炎症，故推测胆囊黏液囊肿可能继发于慢性胆囊炎，继而出现胆道阻塞导致总胆管破裂。
犬胆囊黏液囊肿是指胆囊内充满不可移动的黏性胆汁物质，是犬主要的胆道疾病之一。好发品种为喜乐蒂，可卡，迷你雪纳瑞，发病平均年龄在9.1岁，没有性别差异。胆囊黏液囊肿易继发肝外胆管阻塞、胆囊炎、坏死性胆囊炎，继发胆汁性腹膜炎以及胰腺炎[1]。
犬胆囊黏液囊肿的确切病因和发病机制暂不明确，病因复杂。原发性因素有胆囊运动障碍，胆汁排出受阻；胆囊上皮细胞分泌腺的异常增生，分泌过多的黏蛋白[2]。可继发于胆总管阻塞和某些内分泌疾病，根据国外最新的报道，接触高浓度的类固醇增加了黏液囊肿的风险；甲状腺功能减退症也已推测为胆囊黏液囊肿形成的机制[3]。研究表明高脂血症与胆囊黏液囊肿形成有一定关联性[4]。也有研究报道三磷酸腺苷结合盒转运蛋白B亚家族4（ABCB4）突变会导致胆管上皮卵磷脂的转运障碍，胆盐的细胞*性加剧，慢性损伤诱发黏液囊肿[5]。此外，有文献发现含有吡虫啉驱虫药能诱发苏格兰牧羊犬胆囊黏液囊肿的形成，同试验组的其他品种没有显示相同的敏感性[6]。
胆囊黏液囊肿发展缓慢，临床表现差异很大。通常在腹部超声时偶然发现，或者出现急腹症。临床症状包括呕吐、厌食、虚弱，腹痛，近1/4无症状；如果出现细菌性胆囊炎或胆汁性腹膜炎，还会出现发热，40%的病例会出现*疸。临床病理异常与其他肝胆疾病难以区分，以ALP升高为主，也常见ALT，GGT，TBIL升高，并伴随症状[7]。腹部X光片有助于排除其他肝胆疾病，超声仍然是胆囊黏液囊肿的金标准。有文献把胆囊黏液囊肿的超声征象分为6种类型，包括胆囊内呈现固定回声、不完全的“星形征”，典型的星形征，花纹加星形征组成的“猕猴桃征”，伴中央有残留的胆汁回声的“猕猴桃征”。需要注意的是黏液囊肿的外观可能差异很大，超声征象并不总是与疾病的严重程度相关联[8]。超声引导下进行腹膜腔积液穿刺取样，实验室检测怀疑胆汁泄露，因为超声对于诊断胆囊破裂的敏感性较低[9]，所以进行CT增强扫查，确诊不是胆囊破裂，而是总胆管破裂。
胆囊黏液囊肿的首选治疗方案为手术切除胆囊，内科治疗在一定阶段可能有效，目前成功的案例报道非常有限，只有一篇文献报道使用药物治疗成功治愈2例犬胆囊黏液囊肿[10]。有文献报道在未出现临床症状时可以使用药物保守治疗，最常见的是利胆药，如熊去氧胆酸和S-腺苷甲硫氨酸，但临床检查提示存在肝外胆管完全阻塞时禁止使用。而抗生素的选择则需要基于药敏培养的结果。保守治疗期间对患畜进行密切监测，每隔6周进行一次生化检查和超声扫查[11]。需要注意的是往往这种内科治疗是用来纠正体况，以便更好地支持手术治疗。胆囊全切术是最终的必然选择，围手术期死亡率为22-40％，没有出现胆汁泄露的预后良好，术后的进行低脂肪饮食是有益的[12]。
目前在国内兽医临床对胆囊黏液囊肿伴总胆管破裂的诊治极少报道，因此希望通过本文对该病例的分析和讨论，使临床医师对犬胆囊黏液囊肿有一个更新的认识，并且不要受限于犬的好发品种和年龄而出现漏诊与误诊，如果发生胆囊或者胆管破裂，一定积极采取外科治疗，有效提高患犬的治愈率。
参考文献
[1]SmalleTM,CahalaneAK,K?sterLS.Gallbladdermucocoele:areview.[J].JournaloftheSouthAfricanVeterinaryAssociation,,86(1):1-6.
[2]KesimerM,CullenJ,CaoR,etal.ExcessSecretionofGel-FormingMucinsandAssociatedInnateDefenseProteinswithDefectiveMucinUn-PackagingUnderpinGallbladderMucoceleFormationinDogs[J].PlosOne,,10(9):e.
[3]MesichMLL,MayhewPD,PaekM,etal.Gallbladdermucocelesandtheirassociationwithendocrinopathiesindogs:aretrospectivecase-controlstudy.[J].JournalofSmallAnimalPractice,,50(12):.
[4]CullenJM,WillsonCJ,MinchJD,etal.LackofassociationofABCB4insertionmutationwithgallbladdermucocelesindogs.[J].JournalofVeterinaryDiagnosticInvestigation,,26(3):-.
[5]KutsunaiM,KanemotoH,FukushimaK,FujinoY,OhnoK,TsujimotoH.Theassociationbetweengallbladdermucocelesandhyperlipidaemiaindogs:aretrospectivecasecontrolstudy.VetJ;:76–9
[6]GookinJL,CorreaMT,PetersA,etal.AssociationofGallbladderMucoceleHistologicDiagnosiswithSelectedDrugUseinDogs:AMatchedCase‐ControlStudy[J].JournalofVeterinaryInternalMedicine,,29(6):-72.
[7]KakimotoT,KanemotoH,FukushimaK,etal.Bileacid