[医案]柴胡桂枝干姜汤
刘某，男，48岁。患糖尿病已3年，又有肝炎及胆囊炎病史。
证见口苦口干，渴欲饮水，饮而不解渴。查尿糖(++++)。伴有胸胁满而心烦，不欲食，食后腹胀，大便稀溏，每日二三次。舌质红，苔薄白，脉弦。
柴胡14克，*芩10克，干姜10克，桂枝10克，花粉15克，牡蛎30克，炙甘草10克。
服药七剂后，口渴明显减轻，口苦消失。上方加太子参15克，又继续服用近二十剂后，诸证全部消失。复查尿糖（-）。（刘渡舟医案）
解说：柴胡桂枝干姜汤是小柴胡汤的一个变方，治疗邪传少阳，枢机不利，三焦气寒，津液不布而见“往来寒热，胸胁满微结，心烦，渴而不呕，小便不利，但头汗出”等证。
但从临床上看，属于少阳气郁而三焦气寒的病证并不很多见，然而这并不妨碍本方在临未上的广泛运用。从本方的药物组成来看，由于内含甘草干姜汤及桂枝甘草汤二个基本方，所以，常用来治疗少阳气郁而兼脾阳不足或心阳不足之病变。
甘草干姜汤是温补中阳的基本方子，理中汤和四逆汤都是在此方基础上加味而成。从这个意义上看**，柴胡桂枝干姜汤既能清解少阳胆热，又能温补太阴脾寒**，所以用来治疗少阳胆热兼有太阴脾寒证（简称“胆热脾寒”）常能获令人满意的疗效。
胆热脾寒的临床特点是既有胸胁苦满或疼痛，口苦咽干，心烦等证，又有脘腹胀满，大便稀溏，不欲饮食等证。这与大柴胡汤治疗少阳病而兼阳明腑实对照而言，恰有寒热虚实鉴别的意义。
临床上这种“胆热脾寒”的情况多见于慢性肝胆疾患中，由于长期服用清利肝胆之药而导致脾气虚寒，或日久杂治，以致寒热错杂，舍此方则无他法，用此方则无不有立竿见影之功，真可谓是万世之绝方。
桂枝甘草汤是温通心阳的基本方，《伤寒论》中凡是取温补心阳的方剂都以此作为基础，如桂甘龙牡汤，苓桂术甘汤等。所以，从这个意义上讲，柴胡桂枝干姜汤又具有清解少阳胆热和温补心阳的双重治疗作用。
因此，临床上可以用来治疗少阳气郁而兼心阳不足的病证。心主血脉，心阳不足则无力运行血脉，因而常表现为头晕，肢体麻木，或心下逆满，气上冲心等证状，这为临床治疗心脑血管病变又开辟了一条新的途径。
原文复习
《伤寒论》第条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
《金匮要略?疟病脉证并治第四》：柴胡桂姜汤，治疟寒多微有热，或但寒不热。服一剂如神。
各家论述
胡希恕：五六日正是邪气由表传入半表半里之时，已经发汗又用泻药，故胸胁满微结。微结者，是里已有所结，但不甚，仍以少阳证为显。这个方子有利于治疗大便干……临床有一种无名的低烧，用柴胡桂姜汤效果很好。
本证有柴胡证，故用小柴胡汤为底方；因胃不虚，故不用人参、大枣；因不呕，故不用半夏、生姜；口渴，故用瓜蒌根、牡蛎，二药相配有润下通便作用。
瓜蒌根即天花粉，临床祛痰宽胸用全瓜蒌，去热解渴则用瓜蒌根。桂枝甘草汤合干姜解未尽之表邪，降上冲之逆气。
本方临床应用注意两点：
1.大便微结者，可用本方，大便正常服本方可致微溏。
2.本方用于治疗无名低热，如肝炎发热，可解之。
顾植山：顾植山先生用柴胡桂枝干姜汤可谓百发百中。期间，大部分患者既没有胆热之口苦，也没有脾寒之便溏。乃知顾植山先生运用柴胡桂枝干姜汤的依据是：春三月少阳之气升发，只要脉弦，特别是左关脉大，再有柴桂干姜汤证中的一证即可。
照片拍摄于万锦火车站
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