治疗胆石症利器——“双镜结合”
日前，我院普外科肝胆胰外科组成功开展了我院首例全腹腔镜下胆囊切除＋胆总管切开，胆道镜取石＋胆总管一期缝合术。
该项手术获得成功，刷新了我院该类技术的空白，为患者带来了微创、快速康复的福音。
患者为一名32岁的已婚妈妈，在一个月前，出现了腹部绞痛伴恶心呕吐症状，口服消炎药后好转，未予以重视；
3月8日，患者再次出现同样的症状，并伴有*疸，医院急诊科就诊，经过检查、诊断，拟以“胆囊结石伴急性胆囊炎”收住入院。
完善检查
1
胆囊和胆道收缩功能（彩色多普勒）检查：
胆囊结石，胆汁淤积；脂餐后60min胆囊排空率23%肝、胰、脾声像图及彩色血流未见明显异常。
2
MRCP：
胆囊结石，胆总管结石。
3
生化：
总胆红素28.30(微摩尔每升)，直接胆红素16.10(微摩尔每升)，谷丙转氨酶(单位每升)，谷草转氨酶.50(单位每升)，谷氨酰氨基转移酶(单位每升)
4
CT胸部平扫+CT成像：
右肺中叶纤维灶；双侧胸腔少量积液。附见：胆囊增大，胆总管扩张，胆总管内可疑结石
诊断
术前诊断：
胆囊结石、胆总管结石、梗阻性*疸、胆囊炎、胆管炎
由于患者较为年轻，且符合全腹腔镜联合胆道镜治疗胆石症的手术指证，普外科袁辉钢主任决定为其行全腹腔镜下胆囊切除＋胆总管切开胆道镜探查取石＋胆总管一期缝合。
术前讨论：
普外科与麻醉科在术前展开讨论，就患者术中可能出现的风险做出探讨，并研究制定出应对风险的措施。
●手术经过
在完善相关术前检查及准备后，在袁辉钢主任的带领下，成功为患者进行了全腹腔镜下胆囊切除＋胆总管切开胆道镜探查取石＋胆总管一期缝合术。
手术在为其切除胆囊的同时，再利用胆道镜行胆总管探查取石，术中见到胆总管内有一长径约1.2cm的结石，在胆总管中段做一长约0.6cm的纵行切口，成功为其取出结石，行一期缝合。
（图为术中探查到胆总管结石1枚）
患者术中出血约20ml，术后病理回报：胆囊慢性炎伴胆囊结石一堆，胆总管结石一枚。
（图为取石后干净的胆囊管与左右肝管）
术后第一天，患者即可下床活动；术后第二天，患者开始进食流质食物；术后一周，患者复查直接胆红素与总胆红素，恢复到正常范围后即可出院。（图为患者术后伤口情况）
一次取石的彻底程度令患者术后不需放置T型管，只需放置一个普通引流管，术后3天即可拔除。
患者出院后不再需要复查胆道造影，只需进行常规彩超复查，并且还避免了留置T管的并发症，保留了胆总管的完整性，实现了微创技术的更高价值。
（图为患者术后复查直接胆红素与总胆红素结果）
胆石症高发成为趋势
胆石症在我国是常见病、多发病，人群中罹患胆石症者以成年人居多，我国胆石症发病率高达8%～10%，随着年龄的增加，其发病率逐渐升高［4－6］。
究其原因，成年人随着工作和和生活负担的加重，一般都会出现运动量减少，脂肪堆积，体内物质代谢水平逐年下降，胆道排空系统的神经控制力亦日渐衰退，胆道系统的收缩力减弱，胆汁淤积，促使其中的胆固醇或胆色素等成分结晶成石。
而继发胆总管结石后，往往还会引起急性化脓性梗阻性胆管炎，病情则更为凶险。
手术方式的选择
目前，手术切除胆囊、清除总胆管内结石是治疗胆石症的主要手段，常规手术方式为开腹手术，该手术技术成熟、疗效良好，术后留置T管可有效降低胆汁漏发，且预留了取出残留结石的通道［7－9］。但开腹手术对患者机体影响较大。
全腹腔镜联合胆道镜治疗胆石症作为一种微创术式，具有切口小、术后恢复快、术野清晰度高、取石彻底等优势［10－12］。
研究表明，全腹腔镜联合胆道镜治疗胆石症与开腹胆囊胆总管切开取石术治疗效果相近，然而前者并发症发生率低，术后恢复快。
全腹腔镜联合胆道镜治疗胆石症手术，患者腹部只有4个小孔，避免了开腹胆囊胆总管切开取石术接近20厘米的切口，减轻了病人的创伤，解决了病人的痛苦。
全腹腔镜联合胆道镜治疗胆石症手术的优势
腹腔镜下能清晰观察胆囊具体表现及周围情况，联合胆道镜，可详细了解胆总管内壁及腔内情况，二者联合具有手术视野清晰、操作空间开阔的优势，有利于手术顺利进行，且能减少术中损伤，降低出血量，有利于术后康复。
此外，胆道镜下取石，可减轻对胆道及十二指肠乳头的刺激，可进一步降低机体损伤，从而有效降低术后并发症发生率［8］。
（图为袁辉钢主任为患者讲述病情）
胆囊切除术后的饮食建议
胆囊的生理功能是浓缩和贮存胆汁，胆囊切除后代偿功能的调节需要一定的时间，一般2-3月后胆管会代偿性扩张起到部分胆囊的作用，对生活没有影响。
胆囊切除手术后的患者，在饮食上要注意以下几个问题：
01
术后两周内，宜进食高碳水化合物、低脂肪的流质饮食：
如浓米汤、藕粉、豆浆、软面片、莲子红枣粥等，以利人体的消化吸收。
02
术后2-3月内，低脂饮食为好：
▲不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋*及油炸食品
▲不宜吃各类高脂肪、高热量的“快餐食品”
▲烹调尽量少用动物油，可适量增加植物油
▲菜肴应以清蒸、炖煮、凉拌为主，少吃炒菜
▲忌食辛辣刺激性食物，不饮酒。
03
术后2-3个月后，恢复正常饮食。
原则上不宜摄入过高的脂肪与胆固醇，但也不必过分限制脂肪，因为肠道中一定量的脂肪，是刺激胆汁分泌及扩展胆总管容积和保持胆道流畅所必需的。
●膳食要多样
●三餐要固定时间食用，尽量使胆汁排泄规律
●每天应吃些瘦肉、水产品、豆类食品，如能饮一杯牛奶更好
●食物纤维具有减少血液中的胆固醇的功能，可以食用含丰富纤维的糙米、胚芽米、蔬菜、海藻等
●富含维生素A和维生素C的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物，可以适当多吃
●少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆道收缩，增加胆管结石的发生
●限制高脂肪饮食。胆固醇升高很容易产生胆管结石，要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物。
腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic