一、病史询问要准确可靠
（一）病例资料50岁女性患者，因“体检发现血压升高1月”入院。管床医生汇报病例如下：
1、现病史患者1月前因体检发现血压升高，具体值为/？mmHg，未服药治疗。规律监测血压，血压波动在-/？mmHg之间。之前无发热、咳嗽、咽痛，偶感头痛，头痛在情绪激动时明显，无加重及缓解因素，无心慌、胸闷不适，无恶心、呕吐，无视物模糊，无晕厥、昏迷及意识障碍等不适。今为进一步诊治，就诊于我院门诊，遂以“高血压3级“收入院。病来睡眠、饮食可，大便正常，白昼尿3-4次/天，夜尿2-3次/夜。
2、既往史、个人史、家族史50岁之前测血压，具体不详，妊娠前、妊娠时、妊娠后均未测血压。多年肾结石病史，多次行肾结石激光碎石术（具体不详）。1年前曾患肾积水，规律治疗后好转。否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。
无吸烟饮酒史，口味一般，有打鼾史，无呼吸暂停史。
父亲、兄弟均有高血压病史。
3、入院查体T:36.8℃，P：84次/分，左上肢BP：/mmHg，右上肢BP：/mmHg，体重：60kg。皮肤黏膜未见明显异常，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形、压痛、包块。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈项软，无强直。气管居中。甲状腺无肿大。颈静脉无怒张、充盈。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，腹壁静脉无扩张，移动性浊音阴性。神经系统生理反射存在，病理征未引出。
4、辅助检查血常规：未见明显异常。
尿常规：蛋白质（-）、隐血（-）、葡萄糖（-）、白细胞（-）。
血生化：肝功能：谷丙转氨酶15.2U/L，谷草转氨酶17.3U/L。肾功能：尿素6.2mmol/L，肌酐88.6umol/L，eGFR：63.6ml/min。电解质：钾4.2mmol/L。血脂：甘油三酯1.03mmol/L，总胆固醇4.63mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.63mmol/L。空腹葡萄糖：4.59mmol/L。
D-二聚体：0.17mg/L。
心肌酶：未见异常。
腹部B超：肝胆胰脾双肾未见明显异常。
5、初步诊断血压升高原因：原发性高血压可能性大
6、目前治疗甘露醇注射液ml静脉输液每天一次
注射用脑蛋白水解物60mg静脉输液每天一次
盐酸消旋山莨菪碱注射液10mg静脉输液每天一次
苯磺酸氨氯地平分散片5mg每天一次
（二）教授查房
余振球上次在达溪镇中心卫生院查看的其中2位高血压患者，管床医生汇报肾功能正常，血肌酐在正常范围内，临床上只有夜尿增多的表现。但是余振球指示根据体重估算肾小球滤过率（eGFR），这两位患者都已达慢性肾脏病（CKD）3b期。这次，管床医生主动汇报了患者的eGFR值，余振球予以了表扬。
在听完病例汇报、查阅病历资料后，余振球指出病例汇报和目前诊治存在的不足：
1）患者1月前才发现的高血压，且之后规律监测血压。病程短，现病史记录舒张压不详。应该通过反复追问、寻找相关资料等方式了解患者具体血压的数值。
2）现病史中描述患者偶有头痛症状，未描述血压情况，需鉴别头痛是否与血压升高有关。
3）高血压引起的靶器官损害、心血管疾病的症状，无论有无均应记录在现病史中，既往史中不用再记录无冠心病史。
4）患者入院血压/mmHg，治疗上只予钙拮抗剂（CCB）降压，不符合高血压用药原则。任何一个降压药物收缩压降10-20mmHg，舒张压下降5-10mmHg，患者至少需要使用3类降压药物才能把血压降至/90mmHg以下。
余振球复核患者病史：
“你上学时、妊娠时、30岁、40岁时、45岁、50岁以前测过血压没有？”
患者回答：上学时均未测血压，40岁测血压时告知血压高，具体数值不详。
也就是说患者高血压病史至少10年。
患者之前无发热、咽痛、咳嗽，当时无头昏、恶心，呕吐，白昼尿3-4次，夜尿2-3次。
患者1月来有头痛症状，但头痛时未测血压。这要和高血压联系起来。高血压引起的头痛多出现在血压高峰时间段（早6-8点、晚6-8点明显）。患者头痛无明显时间规律，但服用降压药物后头痛较前减轻，考虑头痛为血压升高所致可能性大。
患者无抽烟、饮酒，空腹血糖不高，还需进一步查餐后2小时血糖。
患者血压升高10年，未予药物治疗，出现心脑肾等靶器官损害可能性大。平素活动耐量可，无劳力性胸闷、气喘、呼吸困难等，无心脏疾病的症状。头痛考虑为高血压所致，无肢体活动障碍，无脑血管疾病的症状。夜尿增多，计算肌酐清除率：63.6ml/min，为CKD3期。
故诊断考虑：1、高血压原因：原发性可能性大；2、慢性肾功能不全CKD3期。
余振球讲解降压药物的六大特性：
1）降压幅度和治疗前血压水平密切相关。
2）任何一个降压药物收缩压降10-20mmHg，舒张压降5-10mmHg。
3）两类不同性质的药物合用降压总效果是该两药物效果之和（1+1=2）。
4）同类降压药物剂量加倍效果只增加降压幅度的20%（1+1=1.2）。
5）对靶器官的保护强调剂量要足。
6）两药联用比大剂量单药的保护作用强。
患者合并肾功能损害，血压应控制在/80mmHg以下。故至少需使用3种降压药物才能把血压控制达标，且用量要足以加强对靶器官的保护。
可继续使用钙拮抗剂（氨氯地平）。余振球建议加用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和β受体阻滞剂。
当肾功能损害达到一定程度时，肾单位减少，需靠出球小动脉收缩保持囊内高压提高滤过率。长此以往却加重肾功能损害。ACEI/ARB类药物以扩张肾脏出球小动脉为主，可降低肾小球囊内压力。在肾脏发展为严重肾功能不全之前尽早使用ACEI/ARB以保护肾脏功能，改善患者肾脏预后。
患者收缩压、舒张压水平均明显升高，CCB降收缩压效果较好，β受体阻滞剂降舒张压效果较好；且CCB可反射性引起交感神经活性增强，心率增快，β受体阻滞剂可抑制交感神经活性，减慢心率。
对于加用这两类药物之前还要完善肾动脉超声、心电图等检查，管床医生能够回答出来。
余振球还指出，如加用降压药物后患者血压下降，仍有头痛症状，需进一步完善颅脑CT等排查脑血管疾病。
另外，补充完善高血压患者常规13项检查进一步评估病情。
二、询问病史要追根刨底（一）病例资料66岁女性患者，因“反复头痛、头昏20年”入院。管床医生汇报病例如下：
1、现病史患者20+年前无明显出现头昏、头痛，自诉当时未测血压。之前有感冒，无发热、咽痛，感视物旋转，当时无胸闷、胸痛，无视物模糊、肢体乏力等不适，白昼尿2-3次，夜尿1-2次。于当地诊所治疗（具体不详）后症状有所缓解。头昏常在情绪激动、劳累时加重，休息及情绪平稳后可缓解。
5+年前患者因感冒于我院检査时发现血压升高，当时测血压不详。当时无发热，感头昏、头痛，感视物旋转，无眼花、耳鸣，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，无胸痛、气促及呼吸困难等不适。予口服“硝苯地平片1片poqd及卡托普利片1片poqd”控制血压，规律服药。血压控制不理想，未规律监测血压，遂改用“复方利血平片”控制血压，自诉血压波动在--/?mmHg。
患者自诉曾晕厥1次（具体不详），醒后能忆事，无呕吐、口吐白沫，无大小便失禁等不适。
1+月前患者无明显诱因感头昏、头痛再发加重，突发意识障碍，呼之不应，无口吐白沫及抽搐不适，持续约半小时左右，由家人急送我院治疗，考虑：1、脑梗死？2、高血压危象。3、原发性高血压3级很高危组。经我院住院治疗后患者病情稍缓解，予“硝苯地平控释片30mgpoqd+马来酸依那普利分散片5mgpoqd+缬沙坦胶囊8mgpoqd”控制血压，患者血压仍控制差，血压波动在-/90-mmHg。遂医院进一步诊治（具体不详），考虑:1、腔楔性脑梗死。2、高血压危象；3、原发性高血压3级很高危组。予“硝苯地平控释片”控制血压，血压在/?mmHg，治疗好转后出院。
现患者感头昏、头痛，无恶心、呕吐，无视物模糊、视物旋转，感膝关节疼痛不适，活动稍受限，无胸闷、气促，无感冒、发热等症状，无胸痛、咯血，无晕厥、昏迷及意识障碍，无肢体麻木不适，无夜间憋醒、阵发性呼吸困难、端坐呼吸等不适。现患者为进一步诊治来我院就医，门诊以“高血压3级”收住我科。
发病以来，患者神志清楚，精神、饮食稍差，睡眠一般，大便规律，现白昼尿3-4次，夜尿1-2次。
2、既往史、个人史、家族史61岁之前、妊娠前、妊娠时、妊娠后均未监测血压。否认“肾病、冠心病、糖尿病”等慢性病史。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，无输血史，否认药物、食物过敏史。
文盲，否认疫区居住史，近期无外地居住史及旅游史，无吸烟史，无饮酒史，口味清淡，无打鼾史，无呼吸暂停史。
父母已故（具体不详）。配偶有高血压病史，其二妹、二子有高血压病史。
3、入院查体T:36.7℃，P:68次/分，R:25次/分，左上肢血压:/mmHg，右上肢血压:/mmHg。身高:cm，体重:44kg，腹围:82cm，体质指数:20.64kg/m2。步入病房，精神萎靡。皮肤、黏膜未见异常，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形。双侧瞳孔等大等圆L=R=3mm，对光反射尚可。双侧鼻唇沟对称。咽无充血。扁桃体无肿大。颈软。气管居中。甲状腺无肿大。颈静脉无充盈、怒张。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，双下肺未闻及明显干湿性啰音。心率68次/分，心音低钝，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹未见肠形及蠕动波，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝胆脾肋下未扪及，腹壁静脉无扩张，移动性浊音阴性。脊柱活动可，无畸形。双下肢无水肿，双膝关节疼痛，活动稍受限，局部皮肤无红肿，周围皮肤皮温不高。神经系统生理反射存在，右侧病理征Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征阳性，左侧病理征未引出。
4、辅查血常规：未见异常。
尿液检查：蛋白质（-）、隐血（-）、白细胞（-）、葡萄糖（-）。
血生化：肝功能：谷丙转氨酶15U/L，谷草转氨酶26.6U/L。肾功能：尿素8.3mmol/L，肌酐76.6umol/L，eGFR：44.17ml/min。电解质：钾3.5mmol/L。
D-二聚体：0.55mg/L。
心电图：窦性心率（HR：69次/分）。
胸片：心影增大。
膝关节正侧位片：双膝关节退行性改变。
腹部彩超：肝胰脾双肾超声显像未见明显异常；胆囊炎。
4、初步诊断1）高血压危象
2）原发性高血压3级很高危组
3）脑梗死后遗症
4）胆囊炎
5、目前治疗5%葡萄糖ml+硝酸甘油注射液5mg静脉滴注8滴/分
甘露醇注射液ml静脉输液
注射用脑蛋白水解物静脉输液
注射用萘普生静脉输液
硝苯地平控释片30mg每天一次
（二）教授查房余振球指出以下不足：
1）现病史中不要描述血压控制不理想，需具体描述血压值，特别注意服药前后的血压值。
2）病程中对于患者治疗史描述不清楚。
3）冠心病不是记录在既往史，现病史描述鉴别症状即可。
余振球进一步追问病史：
患者20年前每次感冒后出现持续性头昏、头痛，测血压高（具体不详）。每年感冒2-4次，每次2-7天，期间最短间隔2月。患者每次感冒间隔时间长，这一点不支持炎症性高血压。
患者有夜尿增多；头昏、头痛呈持续性；入院后查血钾3.5mmol/L，属正常值偏低；近期曾予3种降压药治疗，血压下降不明显。需高度考虑继发性高血压——原发性醛固酮增多症。
患者夜尿增多，eGFR44.17ml/min，为CKD3期；颅脑CT提示脑梗死。
故修正诊断为：1、高血压原因：原发性醛固酮增多症？2、脑梗死后遗症。3、慢性肾功能不全CKD3期。4、胆囊炎。5、关节疼痛原因。
余振球提问：什么是高血压急症？
管床医生回答：血压升高达/mmHg，合并心脑肾损害。
余振球补充：高血压患者在某种诱因作用下出现进行性靶器官损害和（或）心血管疾病发作；血压升高达≥/mmHg，不论有无心血管疾病发作，需按高血压危象处理。
余振球提问：现在患者可以螺内酯吗？
管床医生回答：不能用。
余振球说他回答正确并解释：螺内酯在CKD3期患者需慎用，在CKD4期患者是禁用。
余振球建议加用ACEI/ARB、β受体阻滞剂降压，并加用硝酸脂类药物扩张静脉，减少回心血量，维持心脏功能。
患者有骨关节改变，需进一步排除风湿性关节炎，进一步查风湿免疫相关检查、24小时尿蛋白。
完善肾功能B超、心脏B超、肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）等检查。
将血压控制到理想的目标值，对于减少高血压患者靶器官损害的发生和延缓进展十分重要。
查房结束后，余振球鼓励达溪镇中心卫生院院长周开与各位基层医生，要将理论与实践相结合，积极做好高血压诊疗工作。继续提高达溪镇高血压诊疗水平，造福达溪镇老百姓。
贵州省高血压诊疗中心第十一批短期进修学医院内二科医生杨婷婷预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇