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上海寓医馆全科诊疗分析与精准把关的案例：原本要来上海行换瓣手术，显然此例不合适，病情危重复杂，先解决贫血问题，同时注意控制心衰。
综检诊断Impression
1.慢性心衰III度
扩张型心肌病
全心扩大二三尖瓣重度关闭不全（二尖瓣局部纤维化瓣叶关闭错位）肺动脉高压
快速型心房颤动不完全性右束支传导阻滞ST-T改变
肝淤血（肝静脉明显增粗脾稍大）下腔静脉
2.胃幽前区巨大溃疡（活动期A2）
伴慢性出血中重度贫血
3.慢性胆囊炎
胆囊内数个息肉或结晶可能胆红素轻度升高
4.高尿酸血症
5.右侧甲状腺结节FT3轻度降低
6.左肾囊肿
简要病史HistoryofAdmissionIllness近半年间歇性黑便，明显贫血伴心慌胸闷咳嗽粘痰，中上腹疼痛2天，曾3次输血，输血后于4月1医院检查血糖轻度升高（6.7）、白蛋白降低（3.3），甲状腺功能FT3降低，肝肾功正常，血红蛋白7.2克，白细胞血小板正常，肺CT全心扩大，心电图房颤，心彩超二尖瓣稍增厚、重度反流伴左房左室明显增大（左室73mm左房65mm），超声双下肢动脉斑块形成、右侧颈动脉斑块形成，不吸烟，20年前因痛风，医院诊断心肌炎后戒酒，食欲减退，睡眠不佳，有夜间呼吸困难，小便量少。父母亲无疾而终。
体格检查身高cm，体重50.6Kg，体重指数19，腹围80cm，臀围84cm，血压90/60mmHg，心率93bpm，双肺呼吸音清，心尖部明显收缩期杂音，双手脚趾关节痛风结节变形，右膝关节红肿，双下肢不肿。
专科情况SpecialDiagnosis化验阳性结果白蛋白:34.6↓35-55g/L;
球蛋白:37.3↑20-30g/L;
直接胆红素:13↑0-7μmol/L;
尿素:8.5↑2.5-7.1mmol/L;
尿酸:↑-μmol/L;
白蛋白/球蛋白:0.↓1.5-2.5;
游离三碘甲状原氨酸(FT3):2.8↓3.5-6.5pmol/L;
中性粒细胞分类数:79.4↑50-70%;
淋巴细胞分类数:11.6↓20-40%;
淋巴细胞绝对数:0.74↓0.8-4x10^9/L;
红细胞计数(RBC):2.41↓3.68-5.71x10^12/L;
血红蛋白(HGB):61↓-g/L;
红细胞压积:0.↓;
平均血红蛋白量:25.2↓27-33pg;
平均血红蛋白浓度:↓-g/L;
红细胞分布宽度:17.2↑;
辅助检查结果CT上腹部平扫:下腔静脉、肝静脉明显增粗拟心衰所致可能，请结合临床进一步检查。胆囊显示不确切，请结合临床，必要时进一步检查。
电脑多导联心电图:快速型心房颤动不完全性右束支传导阻滞ST-T改变提示左心室肥厚。
动态心电图:全程心房颤动。平均心室率是97bpm。最小心室率是67bpm，发生于04:17。最大心室率是bpm，发生于06:14。大于2.0秒的停搏是0个。室性早搏有个,有1阵室性二联律。模拟V5及V3导联ST段压低0.1-0.4mV。
电子胃十二指肠镜检查:胃幽前区溃疡（活动期A2）建议消化科就诊。
超声:1.肝淤血2.慢性胆囊炎胆囊内数个中等偏强回声（息肉或结晶可能）3.右侧甲状腺结节建议随访4.左肾囊肿5.脾稍大6.胰右肾、左侧甲状腺未见明显异常。
心脏彩超:1.双房增大、左室增大2.二、三尖瓣大量反流(提示：重度关闭不全）三尖瓣跨瓣压差59mmHg（提示：肺动脉高压）3.二尖瓣局部纤维化、前后叶关闭错位4.主动脉瓣轻度反流5.左右室舒张功能减退6.心率次/分，律不齐。
综合分析Comprehensiveanalysis贫血心慌胸闷，血压偏低，心电图快速型心房颤动、不完全性右束支传导阻滞、ST-T改变，动态心电图全程心房颤动，平均心室率是97bpm，最小心室率是67bpm，最大心室率是bpm，大于2.0秒的停搏是0个，室性早搏有个,有1阵室性二联律，模拟V5及V3导联ST段压低0.1-0.4mV，心超双房增大（左房内径86mm、左房容积ml，右房容积ml）、左室增大（左室舒张末内径75mm、左室收缩末内径51mm、左室容积ml）、二三尖瓣重度关闭不全、肺动脉高压、二尖瓣局部纤维化、前后叶关闭错位，提示心功能不全，近期外院胸部CT全心扩大明显，心胸比达0.8，为典型扩张型心肌病，二三尖瓣明显关闭不全为瓣环扩大所致，二尖瓣纤维化为老年性改变，超声肝淤血、脾稍大，上腹部CT下腔静脉及肝静脉明显增粗，均为心衰所致，冠状动脉评价因无法屏气未完成CTA检查，近半年间歇性黑便，中上腹疼痛2天，此次胃镜检查胃幽前区后壁可见一约1.5cmx1.5cm溃疡，底部有厚白苔，周围充血水肿，质中，活检病理等待中，提示胃幽前区溃疡（活动期A2），重度贫血再次加重心衰，肝功正常，病情危重，给予短期服用质子泵抑制剂洛赛克修复溃疡粘膜，适当输血提高血色素水平，减慢心率提高心肌有效收缩力，心衰以利尿和小剂量地高辛强心，注意电解质平衡。
综检建议Final1.慢性心衰III度
扩张型心肌病
全心扩大二三尖瓣重度关闭不全（二尖瓣局部纤维化瓣叶关闭错位）肺动脉高压
快速型心房颤动不完全性右束支传导阻滞ST-T改变
肝淤血（肝静脉明显增粗脾稍大）下腔静脉
2.胃幽前区巨大溃疡（活动期A2）
伴慢性出血中重度贫血
1-2综合建议：
①平时规律饮食，回避对胃肠道有刺激的食物，睡眠保证
②用药：洛赛克20mg2/日*4周后改为20mg1/日*4周
适当输血
心衰以利尿和小剂量地高辛强心，注意电解质平衡
3.慢性胆囊炎
胆囊内数个息肉或结晶可能胆红素轻度升高
建议：超声胆壁毛糙，为慢性胆囊炎，囊内可见多枚点状中等偏强回声，不伴声影，为胆囊内数个息肉或结晶可能，肝功胆红素轻度升高，CA正常，平时清淡饮食，定期检查。
4.高尿酸血症
建议：平时低嘌呤饮食，多饮水，适当运动，每年检查，有痛风发作时及时就诊。
5.右侧甲状腺结节FT3轻度降低
建议：超声右侧甲状腺内见7×6mm低回声，结节较小，血流未见明显异常，甲状腺功能FT3轻度降低，TSH、T3T4、FT4均正常，每年检查。
6.左肾囊肿
建议：超声左肾内见14×9mm无回声，为小囊肿，肾功肌酐、尿检正常，良性改变，每年检查。
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