参赛选手：医院肝胆胰外科胡骁
选手导师：医院腹膜后肿瘤外科学术带头人邱法波教授
胡骁医师
现病史患者女性，64岁，因“右上腹部疼痛7天”于年7月20日来诊，患者7天前出现无明显诱因的右上腹部疼痛，无放射痛，有恶心、无呕吐，无发热、寒战，无*疸。既往病史：高血压病史3年，肾结石（双侧）病史20年。查体：无明显阳性体征。
实验室检查血常规：白细胞计数6.16X/L；中性粒细胞百分率：53.4%；
肝功能：总胆红素35.81μmol/L，直接胆红素22.12μmol/L，谷氨酰转肽酶：U/L，谷丙转氨酶：U/L，谷草转氨酶：96U/L。
血、尿淀粉酶均正常。
影像学检查上腹部CT：胆总管下端结石（图1）。
图1上腹部CT
初步诊断1、胆总管结石；
2、肾结石（双侧）；
3、高血压病（Ⅱ级）
治疗根据欧洲肝脏研究学会（EASL）临床实践指南建议，对于胆管结石，推荐应用经内镜十二指肠乳头括约肌切开取石术。一项前瞻性研究对份胆石症患者进行问卷调查，结果显示内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）是临床治疗胆总管结石最常见的方案。
遂在门诊时采用的治疗方案如下：半流质饮食，清淡饮食；复方甘草酸苷口服护肝降酶；止痛、解痉等对症处理；候床入院择期经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）+EST手术治疗。此外依据年《胆石症中西医结合诊疗共识》建议，在此基础上加用胆宁片5片，口服tid治疗。
入院后进一步检查患者于年7月30日入院，拟行ERCP。入院时，患者右上腹部疼痛缓解，无放射痛，有恶心、无呕吐，无发热、寒战，无*疸。查体无明显阳性体征。
实验室检查示血常规：白细胞计数5.61X/L，中性粒细胞百分率43.4%；肝功能：总胆红素25.28μmol/L，直接胆红素12.08μmol/L，谷氨酰转肽酶U/L，谷丙转氨酶U/L，谷草转氨酶76U/L，血、尿淀粉酶均正常。胆红素水平、谷氨酰转肽酶、转氨酶均较初诊时有明显下降（表1）。
表1患者实验室检查指标变化
影像学检查：上腹部CT胆总管未见明显结石（图2），MRCP（胰胆管MR成像）检查未见明显异常（图3）。
图2入院后上腹部CT检查
图3MRCP（胰胆管MR成像）
消化系统超声示胆总管内径0.5cm，未见明显异常回声；胆总管中下段显示不清。
入院初步诊断1、肾结石（双侧）；2、高血压病（Ⅱ级）；3、肝功能异常
出院治疗方案嘱患者清淡饮食，给予其复方甘草酸苷口服，以护肝、降转氨酶；同时口服胆宁片5片tid及熊去氧胆酸进行利胆治疗。定期复查。
诊疗体会本例患者门诊诊断为胆总管下端小结石，外科治疗推荐EST，遂安排患者候床入院择期ERCP+EST手术治疗，除了饮食、护肝降酶、止痛、解痉等处理，也要考虑中西医结合治疗。
年《胆石症中西医结合诊疗共识》推荐胆宁片用于胆石症的治疗。胆宁片可应用于胆石症围术期各阶段：术前应用可减轻炎症和水肿；术后应用预防胆漏，减少胆绞痛风险，促进胆囊功能的恢复；术后长期应用可预防结石再生，治疗胆囊切除术后综合征。
从组方分析，胆宁片由大*、虎杖、青皮、山楂等七味中药配伍而成，具有消炎利胆、防石护肝、清热通下的功效。从疾病机制上看，胆宁片可促进胆汁分泌，有效调节胆汁中胆固醇、磷脂和总胆盐的含量及比例1，显著降低促成核因子（33.5kDa泡蛋白）含量1-3，有效抑制胆固醇结石形成。同时，胆宁片还能明显降低β-葡萄糖醛酸酶的活力及胆汁中游离胆红素、钙离子含量，预防胆管内胆色素结石形成4-6。
临床研究显示，胆宁片5片tid口服治疗1个月，可以显著改善慢性胆囊炎患者腹胀、右上腹不适等胃肠道症状，其缓解右上腹疼痛的疗效优于胆通和熊去氧胆酸7。此外，胆宁片还可缓解Oddi括约肌张力，改善患者白细胞水平，显著改善患者肝功能。
本例患者为胆总管下端小结石，从门诊就诊到入院10天内，使用胆宁片等治疗，患者右上腹痛明显缓解，患者白细胞、转氨酶、胆红素等指标明显改善，复查影像学检查胆总管结石已“消失”，改善了患者预后。
总体来说，胆宁片具有疏肝利胆、清热通下的功效，不仅可以促进胃肠蠕动，更能促进排石、解除胆道梗阻，值得临床推广使用。
专家点评王秋生教授：胡骁医生带来了一个非常典型的病例，患者为胆总管下端结石，同时伴有双肾结石。这例患者的诊断和治疗都很精准，同时也做到了中西医并用、内外科协同，临床处理非常到位。
链接7月25日，由《中国内镜杂志》主办、上海和*药业有限公司协办的第五届精准护胆经典病例演讲比赛——全国总决赛于云端成功举办。精准护胆病例演讲比赛旨在为临床医生提供锻炼自我、展示风采的平台，促进临床诊疗经验交流，以进一步激发临床医生研究病例的兴趣、强化学习病例的意识，规范临床诊疗及提高临床医生的综合能力。
本次总决赛特别邀请到首都医科医院张澍田教授、医院王秋生教授、上海交通大医院汤朝晖教授坐镇担任大会主席，《中国内镜杂志》编辑部曾文*教授、医院孙传东教授任大会执行主席，整场比医院智绪亭教授的主持下，来自全国范围内的共9位选手及其单位导师共同参加本次总决赛。经过激烈的角逐，最终由医院肝胆胰外科胡骁医师和医院肝胆外科谢博文医师摘得桂冠。特别值得提到的是，本届精准护胆经典病例演讲比赛——全国总决赛盛况空前，在半天的会议时间内，累计近4万人次在线观看。
大会主席汤朝晖教授在总结中谈道，通过历届比赛，精准护胆经典病例演讲比赛从量变引发了质变，真正成为了领域内的一个品牌。在本届比赛中，大家认识到“护胆”不仅仅局限于胆囊，而是进一步拓展到了肝内外胆管，且保护胆管同样非常重要。因为，如果胆管没有保护好，患者胆汁排放的通道堵塞，会极大的影响患者的生活质量。这一理念值得持续推广下去。未来希望这一由上海和*药业搭建的品牌活动能够越办越好，不断从量变到质变，吸引更多的肝胆外科医生参与，同时让胆宁片这一优秀的民族品牌药物能够发展得越来越好。
编辑整理
中国医学论坛报寒林
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