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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年06月19日（周一）下午12:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第48次研讨会，会议由普外科邵成浩主任、消化内科曾欣教授共同主持，参加者包括普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生，此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科侍力刚医师主讲《慢性胰腺炎疼痛管理》，普外四科田浩医师主讲《ExosomesfacilitatetherapeutictargetingofoncogenicKRASinpancreaticcancer》。第二部分为五例胰胆肿瘤患者的诊断和治疗讨论。会议现场
第一部分：学术讲座
一、普外四科侍力刚医师《慢性胰腺炎疼痛管理》腹部疼痛是慢性胰腺炎（CP）最常见但最难控制的症状，持续性或剧烈疼痛均会严重影响患者生活质量，而其引起疼痛的机制尚不能完全明确，以往认为是胰管梗阻、胰管内高压，目前认为除此以外，慢性炎症、纤维化致周围及中枢神经过度敏感，胆道梗阻、假性囊肿、十二指肠狭窄等并发症亦是其疼痛的原因。该疾病早期诊断困难，对其评估亦缺乏针对性、多方位疼痛评估量表，目前临床上针对慢性胰腺炎的疼痛治疗主要有一下几方面：一、一般治疗：主要是针对去除其病因的一些治疗，如戒酒、戒烟，低脂饮食，避免高脂食物等；二、药物治疗：以往使用的药物主要包括胰酶制剂、抗氧化药物、镇痛药物（三阶梯：NSAIDs，弱阿片类，强效阿片类）、中枢性药物（普瑞巴林），而随着研究的深入，似乎明确的有效药物越来越少，目前临床上仍以镇痛药物为主；三、内镜、介入、ESWL治疗：内镜治疗主要通过解除胰管梗阻，胰管减压（Oddis括约肌成像、鼻胰管减压、胰管支架、胰管取石）来缓解疼痛，介入治疗主要通过腹腔神经丛阻滞止痛，ESWL主要针对胰管结石引起胰管梗阻、胰管内高压引起的疼痛，通过处理胰管结石，解除胰管梗阻来缓解疼痛的目的，其具有操作创伤小，安全性高，并发症较少，操作较简便的优点，有中心报道有效率达72.4%，但远期效果不及手术；四、手术治疗：手术主要针对1.保守治疗不能缓解的顽固性疼痛、2.胰管狭窄、胰管结石伴胰管梗阻；并发胆道梗阻、十二指肠梗阻、胰源性门脉高压、胰源性胸腹水及假性囊肿等；不能排除恶性病变。手术方式主要包括：1.胰管引流手术，如胰管空肠侧侧吻合（Partington术），最大限度地保留了胰腺功能，并发症较少，有研究显示，疼痛缓解率30-%，基本超过80%，但复发率可达40%，尤其酒精性胰腺炎再次饮酒；2.胰腺切除手术，如胰十二指肠切除术（PD、PPPD）、胰体尾切除术、胰腺中段切除术、全胰切除术；3.联合术式（切除+引流）：如Beger术及改良术式、Frey术及改良术式、Berne术等。手术治疗能否改善胰腺功能、延缓胰腺炎症进展以及手术时机的选择，目前尚缺乏充分的证据支持。应遵循个体化治疗原则，根据病因，胰腺、胰周脏器病变特点(炎性肿块，胰管扩张或结石，胆管或十二指肠梗阻)及手术者经验等因素，主要针对各种外科并发症，选择制定合适的手术方案。
最后，侍力刚医师进行了总结：药物治疗慢性胰腺炎的疼痛：目前仍以NSAIDs、阿片类镇痛药物为基础，部分药物已展现出一定应用前景；内镜治疗、介入治疗、ESWL：技术发展迅速，疼痛控制远期疗效不及手术治疗；手术治疗：治疗效果明确、创伤较大、并发症风险相对较高，其发展趋势：个体化，微创化，缓解症状vs功能保护、充分评估手术风险。
二、普外四科田浩医师《ExosomesfacilitatetherapeutictargetingofoncogenicKRASinpancreaticcancer》田浩医师与大家一起分享了这篇来自德克萨斯大学癌症生物学系安德森癌症中心癌转移研究中心主任RaghuKalluri教授今年6月7日发表在《Nature》上的研究成果。在这项研究中，通常由细胞产生、存在于血液中的外泌体被修饰为"iExosomes"，能够将小RNA递送到特异靶向的突变KRAS基因，导致疾病的抑制和在小鼠模型中总的生存率增加。当通过这些外泌体进行递送时，研究人员利用一种称为RNA干扰（RNAi）的靶向方法。研究表明，外泌体能够作为RNAi的有效载体，进入包括癌细胞的各种细胞。当发生突变后，KRAS基因作为分子开关，被困在“开”的位置。它是在80%到95%胰腺导管腺癌（PDAC）中最常见的突变。研究表明，iExosomes能够提供称为siRNA和shRNA的KRAS基因特异的靶向物质，比脂质体更高效，而且有自然的复杂性和优势。该研究不仅表明和脂质体相比，外泌体有卓越的递送siRNA分子的能力和并能抑制侵袭性胰腺肿瘤生长。研究还表明外泌体上CD47的存在可以避免被循环单核细胞吞噬。CD47是许多细胞过程中所涉及的蛋白质，包括细胞死亡、生长和迁移。吞噬作用是被称为巨噬细胞的白细胞消化细胞碎片、异物和颗粒的过程。单核细胞是对免疫系统有重要意义的白细胞中最大的一类。CD47主要负责发起“Don’teatme”的信号，抑制吞噬作用。研究人员确定了CD47是如何有助于在循环系统中抑制清除外泌体，增强了输送到胰腺癌细胞的效果。在这项研究之前，直接特异性靶向KRAS一直很难做到。研究还发现细胞摄入养分和囊泡的胞饮过程，有助于有突变KRAS的癌细胞摄入外泌体。研究人员介绍增加的胞饮作用也增加了外泌体到达靶细胞的数量，可能对进入KRAS突变相关的癌细胞有促进作用。需要进一步的研究来更好地了解外泌体是否通过胞饮作用进入细胞，能否通过其他方面提高其抗肿瘤的能力。但通过巨胞饮摄取外泌体时如何避免被溶酶体降解的机制还需要进一步研究。
第二部分：病例讨论
一、普外四科张宇医师《十二指肠壶腹占位一例》
患者为70岁男性，因“体检发现胰、胆管扩张一周”入院。查体无明显阳性体征。-06-07查血常规基本正常，肝肾功能电解质：TB17.9umol/L,DB4.1umol/L、Alb36g/L,ALT60U/L,AST40U/L,r-GTU/L。腹部超声：胆囊结石，胆囊胆泥淤积，胆囊息肉，胆囊壁胆盐结晶，胆总管及主胰管（6mm）扩张，左肾囊肿。-6-8MRCP：1、壶腹部可疑结节，并胆管、胰管扩张，建议进一步检查。2、肝右叶前下段异常信号，建议增强MR检查。3、胆囊炎，胆囊结石。4、双肾囊肿。-06-08胰腺增强CT：1、十二指肠乳头部占位病变，恶性可能大。2、慢性胆囊炎，胆囊结石。3、右肝血管瘤。4、双肾多发囊肿。-6-8超声内镜：胆总管下段直径约14mm，胰管内径约6.7mm，壶腹部低回声，大小约11*9.8mm，起源于管腔内，向外浸润，侵及胆总管下段及胰管，考虑：壶腹部占位。-06-14复查肝肾功能电解质：TB72.5umol/L,DB41umol/L、Alb39g/L,ALTU/L,ASTU/L,r-GTU/L。肿瘤指标：CEA、CA-19-9、AFP、CA:正常范围。现对下一步治疗方案进行讨论。
消化内科曾欣副教授：该患者为体检发现胰、胆管扩张，一周前查MRCP、增强CT亦可见胰、胆管全程扩张，强化后胰头区未见明显占位性病变，一周后复查肝功能可见胆红素及γ-GT明显升高，故考虑梗阻点较低，位于胆、胰壶腹开口部，内镜检查见十二指肠乳头形态好，未见明显占位，超声内镜可见壶腹部低回声占位，大小约11*9.8mm，起源于管腔内，向外浸润，侵及胆总管下段及胰管，故该患者诊断考虑为壶腹部恶性肿瘤。
普外四科陈丹磊主治医师：该患者MRCP可见胰、胆管全程扩张，其内未见明显低信号影、狭窄段或“截断”征象，同样，增强CT亦可见胰、胆管全程扩张，强化后胰头部未见明显占位，胆管内未见明确高密度结石影或低密度占位性病变，胆管壁亦未见增厚或强化，故考虑梗阻点位于十二指肠或壶腹可能大，超声内镜检查排除乳头部病变，故诊断考虑起源于壶腹的恶性肿瘤，其肝脏右叶病灶考虑为血管瘤，故具备手术指征。
普外科邵成浩主任：从该患者影像学资料来看，胰、胆管全程扩张，胰头部、壶腹部、十二指肠乳头部均未见明确占位性病变，胆管内未见明确结石，胆管壁未见增厚或异常强化，一周后复查肝功能变化提示胆红素、γ-GT明显上升，其特点符合梗阻性*疸特点，故考虑影像学不明显原因为“病灶小”，但病灶小却引起胰胆管同时明显扩张，往往病变为起源于胆胰汇合部壶腹可能较大，超声内镜对于胆管下段、胰头、壶腹或十二指肠乳头肿瘤，在肿块较小时，对于判断其起源具有明显的优势，该患者超声内镜检查明确可见十二指肠乳头形态正常，明确可见壶腹部低回声，大小约11*9.8mm，起源于管腔内，向外浸润，侵及胆总管下段及胰管，故该患者诊断考虑为壶腹部恶性肿瘤，未见远处转移证据，手术指征明确，手术方式可考虑腹腔镜辅助下胰十二指肠切除术。
二、普外四科张宇医师《胰体尾占位伴肝脏多发转移一例》患者为63岁男性，因“发现双下肢结节性红斑一周”入我院皮肤科，皮肤结节红斑活检提示：符合结节性红斑表现。入院后检查发现胰尾占位、肝内多发占位，遂转入我科。查血常规、肝肾功能电解质、肿瘤标记物均正常。上腹部增强CT：肝脏多发占位、胰尾部占位，均考虑恶性病变；脾静脉栓子、脾周多发侧支循环形成。上腹部增强MRI：肝脏及胰尾多发占位，考虑恶性，伴脾静脉栓塞。超声内镜：胰尾部及周围可见多发低回声，边界清晰。
肿瘤内科周文丽主治医师：结合该患者胰腺增强CT、MRI及超声内镜检查，该患者诊断仍考虑胰腺恶性肿瘤伴肝转移可能大，但其胰腺影像学特点与典型胰腺癌有一定区别，其肝脏转移瘤特点与胰腺肿瘤特点亦存在一定区别，故不排除为特殊类型胰腺恶性肿瘤，如神经内分泌肿瘤可能，亦不能排除其他来源肿瘤可能，建议行电子胃、肠镜检查，胸部CT检查，部分消化道肿瘤、肺部肿瘤可有类癌综合征表现，引起关节疼痛、皮肤红斑等改变，可对胰腺病灶穿刺获得病理后依据病理进一步选择合适治疗方案。
普外四科刘安安主治医师：依据增强CT及MRI，该患者胰尾占位及肝脏多发占位诊断明确，胰尾部占位于CT平扫期其内可见低密度病灶，该占位于动脉期、门脉期、延迟期均无明显强化，于门脉期及延迟期呈可疑稍低密度，其内可见低密度小病灶，考虑为坏死，不符合典型胰腺癌影像学特点，门脉期可见脾静脉内低密度，考虑为瘤栓形成，脾门及胃短血管可见明显曲张增粗，考虑合并有胰源性门脉高压，其肝脏占位于动脉期、门脉期、静脉期均有明显强化，左叶较大病灶有坏死液性暗区，其MRI亦提示肝脏占位呈富血供强化特点，故诊断考虑胰腺神经内分泌瘤肝转移可能大，建议针对胰腺占位、肝脏占位分别进行穿刺活检，取得病理后进一步决定治疗方案。如证实为神经内分泌肿瘤，依据Ki67指数进行分级，采取生长抑素治疗或化疗，针对肝脏转移富血供特点，可采用TAE治疗，如肿瘤缩小或控制不生长，仍可选择手术治疗，行胰体尾脾脏切除，肝脏转移瘤切除或减瘤手术。如病理证实为神经内分泌癌，其预后较差，无手术指征，建议EP方案全身化疗。
普外科邵成浩主任：一：该患者目前可能的诊断考虑胰尾部无功能性神经内分泌肿瘤伴肝脏多发转移，依据如下：胰腺增强CT及MRI明确诊断胰尾部占位、肝脏多发占位，其胰尾部占位CT影像学特点表现为强化后与正常胰腺呈等密度或稍低密度，大小约3.5cm，其中心有坏死，而肝脏占位于动脉期、门脉期、延迟期实性部分呈明显强化，MRIT1加权呈稍低信号，T2加权呈稍高信号，强化后与正常胰腺呈稍低信号，肝脏占位实性部分强化后呈明显高信号。故胰尾部占位与肝脏占位血供特点不同，采用“一元论”解释，其特点符合胰腺高增殖活性神经内分泌肿瘤G2肝转移特点，其皮肤红斑病理活检为结节性红斑，皮肤科治疗后已明显好转，而“二元论”即同时发生胰腺恶性肿瘤、肝脏原发恶性肿瘤肝内转移或肝脏原发恶性肿瘤胰腺转移欠合理，影像学特点亦不支持；二、进一步明确诊断及指导治疗的措施：建议分别行超声内镜下胰腺占位穿刺活检及CT引导下肝脏占位穿刺活检，肝脏占位穿刺应选择较大占位，依据病理证实是否为神经内分泌肿瘤，并获得其Ki67指数，并进一步行PET-CT及生长抑素受体显像检测以进一步指导治疗；三、治疗措施：依据穿刺病理结果，如为高增殖活性神经内分泌肿瘤G2，ki67小于10%，生长抑素受体显像阳性，可采用长效生长抑素治疗，针对肝脏占位可采用局部TAE治疗，亦可采取手术治疗（切除胰体尾脾脏+肝脏占位或90%以上肝占位）+术后生长抑素+TAE，但术前建议行PET-CT，发现肝脏潜在小病灶及明确其FDG摄取情况，如较高，往往提示术后存在高危复发。如穿刺病理证实Ki67指数位于10-20%甚至20%以上，则建议行化疗+TAE，化疗推荐方案为CapTem方案（卡培他滨+替莫唑胺）。如活检病理证实为神经内分泌癌，则建议全身化疗，方案推荐EP。
三、普外四科付志平医师《胰头占位一例》患者为82岁男性，因“反复上腹疼痛20余天，皮肤巩膜*染1天”入院，近期体重减轻2.5kg。辅助检查：血常规、凝血未见明显异常。肝肾功能TBIL.2umol/L、DBIL53.9umol/L、ALTU/L、ASTU/L、γ-GTU/L、AKPU/L。肿瘤标记物：CA19-.40U/ml↑，CA：51.41U/ml，CEA、CA、AFP正常范围。胰腺CT平扫+增强：胰头癌，伴腹腔及腹膜后淋巴结转移。
普外四科陈*主治医师：该患者CT增强可见胰头部低密度占位，远端胰管明显扩张，胰腺萎缩，胆囊张力高，肝外胆管扩张，肝内胆管无明显扩张，符合典型胰腺癌影像学特点，结合其阻*特点及CA、CA升高，该患者胰头癌诊断明确，其腹腔干、肠系膜上动脉、肝动脉及脾动脉未见肿瘤累及，但门静脉与脾静脉结合部下方肠系膜上静脉为肿瘤包绕，可见约1.5cm范围完全闭塞，属于局部进展期胰腺癌，可行联合肠系膜上静脉部分切除重建的胰十二指肠切除术。
肿瘤科周文丽主治医师：该患者CT增强可见胰头部低密度占位，远端胰管明显扩张，胰腺萎缩，胆囊张力高，肝外胆管扩张，肝内胆管无明显扩张，符合典型乏血供胰腺癌影像学特点，患者年龄较大，肝功能亦差，暂不适合全身化疗，术后亦不推荐全身化疗，如术中无法达到R0切除，是否可于术中放置钛夹标记，有助于术后放疗。
普外科邵成浩主任：结合该患者症状、体征、检验及影像学检查均支持胰腺癌诊断，但其门静脉与脾静脉结合部下方肠系膜上静脉为肿瘤包绕达°，约1.5cm范围完全闭塞，属于可能切除胰腺癌，指南推荐新辅助化疗，指南并未对新辅助化疗年龄提出限制。肿瘤科认为该患者目前不宜化疗，同时由影像学可见，该患者胰腺尾部萎缩明显，考虑患者带瘤时间已较长，肿瘤生物学行为相对良好，手术可能使患者生存获益，手术可采用动脉先行，联合肠系膜上静脉部分切除重建，如术中无法达到R0切除，可于术中放置钛夹标记，利于术后放疗。
四、普外四科朱洪旭医师《胰头占位一例》患者为17岁女性，因“体检发现胰头占位5天”入院。血常规：RBC:4.91×/L，Hb:93g/L。大便隐血（-）。肝肾功能基本正常范围。肿瘤标志物：CA19-9、CEA、AFP、CA均正常范围。胰腺增强CT：胰头部巨大囊实性占位，考虑SPT可能大。
普外四科刘安安主治医师：该患者增强CT可见胰头部巨大囊实性占位，包膜完整，其实性成分于动脉期、门脉期及延迟期均有强化，结合其年龄特点，考虑实性假乳头状瘤可能大，但该肿瘤同时引起胰、胆管扩张，考虑该肿瘤具有一定侵袭性，局部血管主要表现为推移挤压表现，具备手术指征，手术方式考虑为胰十二指肠切除术。
肿瘤科周文丽主治医师：依据其发病年龄，性别及影像学特点，支持胰头部SPT诊断，该肿瘤首选手术切除，目前无明确指南推荐化疗及相关化疗方案，术后定期随访复查。
介入科孟小茜主治医师：该患者增强CT可见胰头区巨大囊实性占位，包膜完整，其实性成分于动脉期、门脉期及延迟期均有强化，但其延迟期强化相对更明显，同时可见胃十二指肠动脉穿行于该肿瘤，并存在贫血，是否应考虑十二指肠间质瘤可能。
消化内科曾欣副教授：该患者为年轻女性，增强CT可见胰头部巨大囊实性占位，包膜完整，其实性成分于动脉期、门脉期及延迟期均有强化，其液性暗区考虑为出血坏死液化，考虑实性假乳头状瘤可能大，局部血管主要表现为推移挤压表现，暂不考虑间质瘤可能，该肿瘤同时引起胰、胆管扩张，考虑该肿瘤具有一定侵袭性，同时该患者存在贫血，不排除局部累及十二指肠粘膜可能，术前可行胃镜检查。
普外科邵成浩主任：该患者为年轻女性，增强CT虽无典型SPT蛋壳样钙化或肿块内散在钙化灶存在，其胰头部巨大囊实性占位，包膜尚完整，其实性成分于动脉期、门脉期及延迟期均有强化，仍考虑胰头部SPT可能大，但该患者胰头部SPT可能恶性程度相对偏高，如其肿块薄膜表面欠光整，造成胰胆管扩张，其肿块内部坏死液性暗区多，实性成分少，代表其生长迅速等，治疗仍首选手术治疗，手术方式为胰十二指肠切除术，如术后病理为SPT，则术后定期随访复查即可。如术后病理为实性假乳头状癌，则需术后辅助化疗，方案参照胰腺癌。
五、普外四科朱洪旭医师《慢性胰腺炎一例》患者为42岁男性，因“腹痛8年余，巩膜*染2年余，反复高热5月”入院。患者于八年余前（近年春节）无明显诱因出现突发腹痛，伴呕吐，呕吐胃内容物及胆汁，无寒战及发热，无*疸。当地诊所测血淀粉酶升高（+），医院，考虑(高脂血症)急性胰腺炎，保守治疗两周后症状完全缓解，血指标正常。此后腹痛反复发作共12次，疼痛程度不一，严重时伴呕吐，均无寒战及*疸。.04医院消化内科治疗，保守治疗症状好转。.07.03再次发作腹痛，MRCP示急性胰腺炎，胰头部及胰尾部假性囊肿（胰尾部假性囊肿合并出血，胆总管下端小结石可能）。由于急性胰腺炎发作期，胰周炎症较重，延期行ERCP。.08.15行ERCP+胰管支架置入术（3月后拔除），ERCP示胰管狭窄。.10.20出现皮肤巩膜*染并进行性加深，无腹痛、发热。医院消化科，考虑胰腺假性囊肿压迫所致*疸，于.11.19局麻下行ERCP+胆总管支架置入术。此后多次复查胰腺CT见胰周假性囊肿逐渐缩小，血化验示胆红素降至正常范围。医院复查，期间偶有腹痛发作，程度轻，经药物（自行口服拜复乐）治疗后可缓解，共更换胆总管支架2-3次。.03.15再次出现皮肤巩膜*染（总胆红素65.4umol/L，直接胆红素48.3umol/L），于.03.31医院消化科。保守治疗（未行ERCP，原因不详）后总胆红素将至21.1umol/L。.07.01出现腹痛，寒战高热（39.1℃），皮肤巩膜*染。8月份医院消化科，行胆总管支架（金属）置入术。.04.21因胆管炎再医院就诊，血WBC：11.23，N%：83.4%。PTC：12.55。总胆红素/直接胆红素：40.7/21.5。AKP：。GGT：。血培养：大肠埃希菌（+），屎肠球菌（+）。予头孢哌酮舒巴坦抗感染2周，血象正常，血培养阴性后出院，并建议取出胆道支架。.06.05医院消化内科行ERCP+镜下支架取出+胆道清理术+胆道扩张术+鼻胆管置入术（术后5天拔除）。术中发现支架移位，无法取出。术后胆管炎仍反复急性发作，于.06.15入住我科。血常规：WBC:10.7×/L、GR%:86.0%RBC:2.36×/L、Hb:71g/L、PLT:×/L。肝肾功能电解质：TB:69umol/L、DB:36umol/L、Alb:27g/L、ALT:26U/L、AST:31U/L、r-GT:U/L、AKP:U/L。肿瘤指标：CA19-U/ml↑,CEA8.09ug/L，CA、AFP均正常范围。
消化内科曾欣副教授：该患者病程较长，09年首次发作急性胰腺炎后至14年7月，缺少当时的B超及MRCP资料，但14年7月MRCP可见胆管下段可疑小结石，故应考虑患者反复发作的胰腺炎为胆源性胰腺炎引起，反复发作导致胰管狭窄，14年8月放置胰管支架并三月后取出后，患者即出现反复的*疸、寒战、发热的胆道感染表现，并放置了金属覆膜支架，但此期间并无慢性腹痛主诉，于一月前发现其移位，无法取出，故该患者目前存在的问题就是胆道感染，感染源于支架置入有关，目前该金属支架已移位，内镜下已无法取出，建议外科手术处理。
普外科邵成浩主任：详细了解该患者病史及复习其影像学资料，可将该患者病史及治疗分为两个阶段，一、14年7月前，反复发作的急性胰腺炎阶段，每次主诉均为腹痛，查淀粉酶高，胰腺CT及MRI提示胰腺肿胀并伴有假性囊肿形成，但均未对其胰腺炎病因做出有依据的诊断，就14年7月MRCP表现，考虑该患者为胆源性胰腺炎可能大，当时应建议胆囊切除+T管引流，或ERCP胆道清理+引流；二、14年8月后反复胆管炎发作阶段，此期间无明显腹痛主诉：源于8月胰管支架置入后，患者即出现反复*疸、寒战、发热的胆道感染症状，CT检查可见肝内胆管积气，后反复胰管支架置入、取出，再置入，直至金属覆膜支架移位，无法取出，仔细复习15年至今的影像学资料，可见该患者肝内外胆管出现逐渐加重的扩张，而胰管的扩张主要为放置金属覆膜支架后出现，考虑其覆膜支架移位后引起胰管开口排出受阻导致。近期复查的增强CT可见，该患者胰头钩突部系膜明显增厚，水肿，考虑为反复发作的胆管炎、胰头部炎症所致，故即刻手术难度较大，极易引起难以控制的大出血，建议先行PTCD引流控制感染及胆管周围的炎症反应，待炎症消退2-3月后复查CT，无胆道感染发作后再手术治疗，手术方式可选择胆总管切开支架取出，胆肠吻合术。
通讯员：陈*陈丹磊杨光
年06月19日
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