点击图片可直接进入每日一练考场
↓↓↓
一、瞳孔变化临床意义
1.观察瞳孔对光反应
分开上下眼睑，用手电筒光直接照射瞳孔。正常人当光线照射瞳孔时，瞳孔立即缩小，移去光线后恢复原状。重危或昏迷病人，对光反应迟钝或消失。
2.观察瞳孔大小
正常瞳孔直径在一般光线下约为3毫米，双侧对称，随光线的强弱而缩小和扩大。病理情况时，双侧瞳孔扩大，常见于颅内压增高、颠匣类药物中*;双侧瞳孔缩小，常见于有机磷、吗啡、氯丙嗪等药物中*;双侧瞳孔大小不等，提示有颅内病变。
二、保留灌肠的操作流程
1、备齐用物，携至病员床旁，向病员解释清楚，以取得合作。
2、嘱病员排便或作大量不保留灌肠。
3、取侧卧位，根据病情定左、右。裤褪至膝部，臀部移近床沿，垫橡胶单与治疗巾于臀下，并抬高臀部约10厘米(小枕垫于臀下)。
4、抽吸药液，连接肛管、排气、润滑肛管前段，反折肛管;左手分开臀部显露肛门，右手轻轻插肛管入肛门内15厘米左右。
5、抬高注洗器，液面不超过30厘米，放松肛管，让溶液缓缓流入。
6、溶液将流尽时，倒温开水5-10毫升，反折肛管拔出手指包住肛管置弯盘内，然后用手纸在肛门处轻轻按柔。
7、待10-15分钟后，取出水枕、橡胶单与治疗巾，整理床铺、环境、清理用物。
三、静脉注射法
(1)定义：自静脉注入药液的方法。
(2)部位：贵要静脉，正中静脉，头静脉，手背、足背和踝部等处浅静脉(如手背静脉、大隐静脉、小隐静脉、足背静脉)。
(3)持针姿势：同皮内注射。
(4)进针角度：针尖与皮肤呈20°角。
(5)系止血带的要求：部位在穿刺点上方6cm以上，时间在碘酒与乙醇消*皮肤之间。
(6)注意事项：推药中若局部疼痛、肿胀，试抽无回血，提示针头滑出静脉，应拔出针头，更换部位，重新注射。需长期静脉给药者，应由远端小静脉开始，以保护静脉。根据病情和药物性质，掌握注入药物的速度，随时听取病人的主诉，观察注射局部及病情变化。对组织有强烈刺激的药物，应先注入少量生理盐水，证实针头在血管内，再换有药液的注射器注射，以防药液外溢而发生组织坏死。
四、脉搏测量
(一)目的
1.测量患者的脉搏，判断有无异常情况。
2.监测脉搏变化，间接了解心脏的情况。
(二)实施要点
1.评估患者：
(1)询问、了解患者的身体状况。
(2)向患者讲解测量脉搏的目的，取得患者的配合。
2.操作要点：
(1)协助患者采取舒适的姿势，手臂轻松置于床上或者桌面。
(2)以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜。
(3)一般患者可以测量30秒，脉搏异常的患者，测量1分钟，核实后，报告医师。
3.指导要点：
(1)告知患者测量脉搏时的注意事项。
(2)根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量脉搏的方法。
(三)注意事项
1.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。
2.脉搏短绌的患者，按要求测量脉搏，即一名护士测脉搏，另一名护士听心率，同时测量1分钟。
五、应激反应
当个体察觉到内外环境的刺激时，立即通过认知活动判断其是否与自己有利害关系，称初级评价。如果没有关系则不发生应激反应。如果判断有利害关系并出现紧张状态则刺激变为应激源，个体立即对应激源是否可以改变做出估计，即对个体能力、社会支持等做出估计，称次级评价。因此，当个体经认知评价而察觉到应激源的威胁后，就会引起心理、生理及行为的反应。
六、颈外静脉穿刺置管输液法
(1)目的：需长期输液而周围静脉不易穿刺者;周围静脉衰竭需测中心静脉压的病人;静脉高价营养输液者。
(2)部位：取下颌角与锁骨上缘中点连线的上1/3处颈外静脉外缘为穿刺点。
(3)操作方法
1)同周围静脉输液法备好输液装置，排气后挂于输液架上，输液头皮针插入肝素锁后置治疗盘内备用，撕开透明敷贴包装纸备用。
2)病人取枕平卧，头偏向对侧后仰，必要时肩下垫以小枕，使颈部伸展平直。
3)操作者站在病人头端，选择穿刺点并定位，常规消*皮肤，消*范围8cm*8cm，打开无菌穿刺包，戴无菌手套，铺洞巾。
4)助手以示指按压颈静脉三角处，使静脉充盈。术者用1%普鲁卡因在穿刺点旁2mm处行局部麻醉，然后用刀尖在穿刺点处刺破皮肤，持穿刺针与皮肤呈45°向心方向刺入皮下，进入皮肤后改为25°沿颈外静脉向心方向穿刺，见回血后立即抽出穿刺针芯，一手按住针栓孔，另一手将备好的硅胶管送入针孔内10cm，缓慢注入生理盐水。
5)确定导管在血管内后，右手轻压穿刺针尖端，左手缓缓退出穿刺针，接上肝素锁及输液器，用透明敷贴稳妥固定针栓及肝素锁，打开调节器调节输液速度。
6)封管：输液结束，关闭调节器，拔出输液器头皮针，从肝素锁内注入0.5%肝素或0.4%枸橼酸钠生理盐水2ml封管，用无菌静脉帽塞好针栓孔，纱布包裹固定于耳下颈部。
7)再次输液：备好输液装置，排气，常规消*肝素锁，把连接输液器的头皮针刺入肝素锁。
8)停止置管：长期静脉置管病人应接注射器边吸边拔，防止空气及残留血块进入静脉，拔管动作轻稳，拔管后加压数分钟，消*穿刺点皮肤，覆盖无菌敷料。每天用苯扎溴铵酊棉球消*穿刺点周围皮肤，并更换敷料。其余同密闭式输液法。
七、氧气表结构
①压力表：可测知氧气筒内氧气的压力，压力越大，说明筒内氧气贮存量越多。
②减压器：是一种弹簧自动减压装置，将来自氧气筒内的压力减低，以保证氧气流出平稳、安全。
③流量表：可测知每分钟氧气流出量。表内有一金属浮标，当氧气流经氧气表时，浮标被吹起，浮标上端平面所示刻度即为每分钟的氧流量，流量表下有一开关，可调节氧流量的大小。
④湿化瓶：用以湿润氧气，以免呼吸道的粘膜被干燥气体所刺激。湿化瓶内一般装1/3～1/2的蒸馏水，肺水肿病人吸氧时应用20%～30%的酒精湿化，以减低肺泡的表面张力。湿化瓶内有两根管子，长管上端与氧气表的流量表相连，下端插入水中;短管上端与病人的吸氧装置相连，下端则不能接触水面。
⑤安全阀：当氧气流量过大、压力过高时，压力阀的内部活塞自行上推，使过多的氧气由四周小孔流出，以保证安全。
八、导尿管留置术
导尿管留置术是在导尿后，将尿管保留在膀胱内以引流尿液，避免多次插管引起感染。
(1)目的：抢救休克、危重病人时，可正确记录尿液，测量比重，以观察肾功能情况;盆腔内器官手术，避免手术中误伤膀胱;昏迷、尿失禁或会阴部有伤口者留置导尿管以保持局部清洁干燥;泌尿系统疾病手术后便于持续引流和冲洗，促进切口的愈合和膀胱功能的恢复。
(2)操作方法：剃去阴毛;消*方法同导尿术。消*后，插入导尿管，排出尿液后，夹住导尿管尾端;固定尿管：双腔气囊尿管固定法：带气囊的尿管插入膀胱后，见尿液流出后再插入5～7cm，然后根据尿管上注明的气囊容积向气囊注入等量的生理盐水，然后立即夹紧管腔口，轻拉尿管有阻力感时，证明尿管已固定好。若病人感觉疼痛，应抽出生理盐水，将尿管再稍向前推进，然后再注入生理盐水。胶布固定法：女性，用宽4cm、长12cm胶布一块，将长度2/3处剪成三条，胶布完整的1/3贴在阴阜上，剪开的三条中间的一条固定尿管，其余两条分别贴在对侧大阴唇上。男性，用蝶形胶布固定在阴茎两侧，再用两条细长胶布环绕一圈固定在阴茎上，开口向上，注意两端勿重叠，以免影响血液循环致阴茎水肿。在距离尿道口1cm处用胶布将折叠的两条胶布粘在尿管上;接集尿袋：固定时应留出足以翻身的长度，再固定在床单上。
九、四肢骨折护理
1.心理护理：加强与病人交流，倾听病人述说，了解病人的苦衷，关心、安慰病人，增强治疗的信心。
2.一般护理：加强基础护理，起居生活照顾，卧硬板床，保持床单位的卫生。注意饮食卫生，提供营养丰富易消化饮食，多吃水果蔬菜，适量纤维及多饮水防止便秘及泌尿系感染和结石。
3.疼痛的护理：骨折病人疼痛原因很多，针对不同原因和时间进行护理。骨折断端移动刺激周围软组织引起的疼痛，固定前不要移动病人或临时牢固固定，轻搬少动。由于肿胀压迫引起疼痛，抬高患肢，早期冷敷减少血液循环减轻水肿止痛，并防止出血，晚期热敷促进血液循环消除水肿止痛。前臂和小腿骨折要警惕骨筋膜室综合征。以石膏固定的病人，石膏型内的疼痛，要分析原因，严禁向石膏内塞纱布、棉花，如石膏压迫引起，需要拆除石膏，以免形成压疮。
4.观察病情：观察患肢变化，注意肿胀、疼痛、制动情况，抬高患肢或功能位。对病情严重的病人要观察全身变化，有无出血、休克等，要密切观察生命体征，发现异常情况，及时报告并遵医嘱进行处理。
5.预防感染：开放性骨折处理不当易致感染，预防方法是早期彻底清创，全身应用抗生素，加强营养。
十、心肌病症状护理措施
1.栓塞：
遵医嘱给予抗凝剂。观察有无偏瘫、失语、血尿、胸痛、咯血等症状出现，观察病人的足背动脉搏动情况。
2.心绞痛：
立即取平卧位、抬高下肢。安慰病人，解除紧张情绪。如有心绞痛发作遵医嘱给予舌下含服硝酸甘油药物，给予持续吸氧。准备好抢救用物和药品，电复律仪器等急救设施。
3.心衰的护理：
按心功能不全护理常规执行。
十一、肺气肿护理措施
1、饮食要注意营养成分，多补充蛋白质类食物。有心力衰竭者，则应注意忌盐。若长期饮食量较少，又用利尿剂者应注意补充钾离子。食品中以桔子、香蕉、鲜蘑菇等钾离子含量较高。
2、作好病人每天进食量、饮水量和大小便排出量的记录。
3、禁止吸烟，避免烟尘和有害气体吸入。
4、康复期慢性呼吸衰竭病人，可作腹式呼吸。因为病人利用胸腔呼吸肌进行气体交换的能力已达到极根，必须充分调动腹部膈肌辅助呼吸功能，提高吸氧量和有效通气量，才能弥补通气不足，减轻症状。具体方法：
(1)先作呼气，呼气时双手轻按腹部，腹壁逐渐下陷，使气体逐渐经口呼出。同时将口唇缩成口哨状，使气体缓慢呼出。以防止小气道过早关闭，保证肺内气体充分排出;
(2)后作吸气。吸气时双手仍置腹部，但应使腹壁逐渐膨出，同时将口闭拢，让空气自鼻逐渐吸入，使吸入的空气经过加温、湿化和过滤，减少对气管粘膜有刺激;
(3)作深而慢的呼吸，并使呼气时间比吸气时间稍长，以保证肺内气体充分呼出，并减少体力消耗。根据体力，在作腹式呼吸时或取站位或坐位或卧位。
5、配合进行太极拳、气功、长距离步行等体疗。
6、如病人突然出现严重急性呼吸、心力衰竭和消化道出医院治疗。
十二、腹痛的诱因
(1)饮食：如胆囊炎、胆石症常发生于进油腻食物后;急性胰腺炎常与暴饮暴食有关;胃、十二指肠溃疡穿孔多在饮食后。
(2)剧烈活动：面引起肠扭转。
(3)驱虫不当：可诱发胆道蛔虫症。
十三、脱隔离衣
(1)解开腰带，在前面打一活结。
(2)解开两袖口，在肘部将部分袖子套塞入袖内，便于消*双手。
(3)消*清洗双手后，解开领扣，右手伸入左手腕部套袖内，拉下袖子过手;用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面，将右侧袖子拉下，双手转换渐从袖管中退出。
4)用左手自衣内握住双肩肩缝撤右手，再用右手握住衣领外面反折，脱出左手。
(5)左手握住领子，右手将隔离衣两边对齐(若挂在半污染区，隔离衣的清洁面向外，挂在污染区，则污染面朝外)，挂在衣钩上。不再穿的隔离衣脱下清洁面向外，卷好投入污染袋中。
十四、膀胱造瘘患者护理
膀胱造瘘内医院内进行。导管外口护理;夏季每日更换敷料，其他季节可视情况增减、换药前先清洁双手、皮肤消*，观察口外皮肤、分泌物颜色等情况，外口皮肤按一般换药前消*准备，外敷油纱，并用消*纱布图管周覆盖。纱布外最好使用脱敏胶布粘贴，或用腹带。使用一次性尿袋应及时在尿袋下口放尿，尿袋不可高于造口，更换尿袋时应先放尿后换袋。可用别针将尿袋固定在衣、裤上，外出时可将尿袋装在专用布袋中，放在肥大的裤内或外用肥长外衣遮挡，高度适宜。
十五、骨癌晚期患者的护理
加强对晚期骨癌患者的营养护理，目标是帮助患者摄入足够的营养物质，使患者的营养状态得到改善。护理措施包括：向患者及其家属说明足够的营养对机体康复的重要性，强调营养在肿瘤治疗过程中的重要作用;帮助患者及其家属尽量选择适合患者口味且营养丰富的食物，在没有特别禁忌的情况下，主要以患者的个人喜好为原则;鼓励患者少食多餐，注意就餐环境;对进食有困难的患者要遵医嘱使用静脉营养支持疗法。
护理效果的评价主要是检测患者的营养状况是否改善，血清白蛋白、血红蛋白、血清铁水平是否有明显的升高，还要考虑患者本人的感受，是否符合患者的饮食习惯，不能勉强，避免增加患者的任何心理的和身体的负担。
护士笔记APP每日一练、