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按照运气思路，戊戌年（年）火运太过，结合患者先天禀赋进行综合辨证，应用麦门冬汤加减治疗疾病，效果较好。并列举张继东教授应用麦门冬汤的4则临床验案，阐释将五运六气理论与患者先天禀赋及后天运气相结合进行辨证治疗的方法，为临床诊疗疑难杂症开辟新的思路。
［摘要］戊戌年（年）为火运太过之年，太阳寒水司天，气克运，为平气之年。二之气（春分至立夏），主气为少阴君火，客气为阳明燥金。三之气（小满至大暑），主气为少阳相火，客气为太阳寒水。结合火运太过的特点，按照运气思路辨证，临床多见火热壅盛之病机。宋代陈无择所创制三因司天16方之一的麦门冬汤，为戊戌年运气方。张继东教授在戊戌年上半年二之气、三之气应用麦门冬汤加减，并结合患者先天禀赋进行综合辨证，收效较好。列举张老师应用麦门冬汤的4则临床验案，进一步阐释将五运六气理论与患者先天禀赋及后天运气相结合进行辨证治疗的方法，为临床诊疗疑难杂症开辟新的思路。
麦门冬汤出自宋代陈无择《三因极一病证方论》，由麦冬、白芷、半夏、竹叶、甘草、钟乳粉、桑白皮、紫菀、人参、生姜、大枣组成，原书载“麦门冬汤，治肺经受邪，上气咳喘，咯血痰壅，嗌干耳聋，泄泻，胸胁满，痛连肩背，两臂膊疼，息高。”年为戊戌年，《素问·天元纪大论》载：“戊癸之岁，火运统之。”戊为阳干，五行属火，按照五运六气理论预测，戊戌年岁运为“火运太过”。五运之中，火太过是影响整年气候的大运。《素问·六元正纪大论》云：“其运热，其化暄暑郁火奥，其变炎热沸腾，其病热郁。”《素问·气交变大论》载：“岁火太过，炎暑流行，肺金受邪。民病疟，少气咳喘，血溢血泄注下，嗌燥耳聋，中热肩背热。”火运太过称之为“赫曦”，指其散布着强烈的火气，使万物像烈焰一样躁动不安。赫曦的年份也称之为“蕃茂”，是指少阴之气从内而化，阳气发扬在外，炎热的气候，万物得以昌盛。因戊戌年上半年恰逢“太阳寒水司天”，水克火，太过的火运受到了司天寒水之气的抑制，故赫曦逢上羽则和正徵相同。二之气，主气为少阴君火，客气为阳明燥金，中见火运，燥热相遇。《素问·六元正纪大论》载：“大凉反至，民乃惨，草乃遇寒，火气遂抑，民病气郁中满，寒乃始。”三之气，主气为少阳相火，客气为太阳寒水，中见火运，火当其位。《素问·六元正纪大论》载：“天*布，寒气行，民病寒，反热中，痈疽注下，心热瞀闷。”按照运气思路辨证，戊戌年二、三之气临床疾病多见火热壅盛的证候。
张继东教授系全国名老中医药专家之一，全国第三、五、六批全国老中医药专家学术继承指导老师，山东省首批名中医药专家，从事中医临床工作40余年，经验颇丰。张老师重视《内经》五运六气理论，并在临床运用，擅长应用运气方辨治疑难杂症。笔者有幸跟师学习，发现在戊戌年（年）上半年二、三之气，张老师应用戊戌年运气方麦门冬汤频率颇高，治疗此际时令病症，效如桴鼓。现列举验案4则，以飨同道。
1感冒
丁某，女，30岁。某医院护士。初诊日期：年4月25日（谷雨后第5天）。患者自述发热2d，微恶风寒，无汗，伴头痛，肢体酸痛，鼻塞流*涕，咽干痛微咳，痰*白相间，量少。口渴欲饮，纳呆。大便干，小便*。舌尖边红，苔薄*，脉浮细小数。中医诊断：感冒（表寒里热证）。处方：麦冬20g，白芷10g，法半夏10g，竹叶6g，炙桑白皮15g，*参10g，紫菀10g，紫苏叶10g，炒栀子10g，连翘10g，*芩10g，甘草6g，生姜3片，大枣3枚。3剂，水煎服，每日1剂。服后来电话告知，药后当晚即退热，次日诸症好转大半。除仍有轻微口渴外，余症皆愈。
按：年谷雨节气后第二日，笔者当地气温骤降20余摄氏度。患者于4月22日冒雨外出，感受风寒之邪，卫外失固，引起发热恶寒等外感症状。患者生于丙午月丙午时，命局火盛水亏，加之平素夜班工作，昼夜颠倒，作息无常，久之阴血暗耗。感受风寒邪气侵袭后，寒客于表，热蕴于里，形成外寒里热，即“寒包火”之证。故既见鼻塞头痛等风寒表证，又见咽干痛微咳、口渴、舌红、苔*等里热之证，脉浮细小数符合其阴虚体质。谷雨节气正值戊戌年二之气之际，阳明燥金加临少阴君火，主气克客气，胜气凉燥与复气火热交替出现，气候变化剧烈，忽冷忽热，不慎受到寒凉之气的侵袭，阳热之气被遏制于内，极易发生表寒里热型感冒。根据患者舌脉情况，拟用麦门冬汤加减，疏风宣肺散寒，滋阴清热解表，3剂诸症痊愈。
2鼻衄
季某，男，4岁（年2月出生），年4月9日初诊。患儿有鼻衄史，平素嗜食油炸及膨化食品。近一周鼻出血频繁，每天2～3次，量时少时多，血色鲜红。唇红口干，大便秘结，纳食正常。舌尖红，苔薄*，脉细数。多次就诊耳鼻喉科，给予达芬霖浸润棉片止血治疗，效不显。中医诊断：鼻衄（肺胃蕴热证）。处方：麦冬12g，白芷6g，法半夏10g，*参6g，竹叶3g，炙桑白皮10g，紫菀10g，炒栀子6g，生大*3g（后下），玄参10g，生甘草3g，生姜1片，大枣2枚。3剂，水煎服，每日1剂。4月12日二诊：患儿家属代述服药3剂后，未再出现鼻衄，大便通畅。近日出现咳嗽，痰色稍*，咽干口渴，小便微*。舌淡红，苔薄白，脉数。处方：上方去法半夏，加桑叶10g、杏仁10g、北沙参12g，继服5剂。1周后追访：言服药5剂后诸症皆除，恢复如常。
按：患儿生于甲午年丙寅月，命局木火旺金弱，金无土生又无水护，属先天肺金偏弱。年戊戌年为火旺之年，寅午戌三合火局，冲克肺金。患儿稚阴不足，加之平素饮食辛燥，日久郁而化火。火性炎上，迫血妄行，故发为鼻衄。舌脉均为火热内蕴伤阴之象。服药3剂后，患儿郁热渐解，血已循经，故鼻衄止。后出现咳嗽痰*，为燥邪伤肺、肺失清肃所致。燥邪伤阴，最易出现咽干口渴等症。服用麦门冬汤加桑叶、杏仁、北沙参养阴清肺，5剂后诸症皆愈。可见本方治疗火热壅肺之证确有良效。
3不寐
王某，男，49岁，某电力公司职员。年5月22日初诊。失眠2个月，加剧5d。2个月前，因参加聚会过食油腻之物引起夜寐不安，右胁肋部连及胃脘胀满隐痛，伴恶心纳呆，口苦而黏腻，偶有嗳气吞酸。经西医诊治，诊断为慢性胆囊炎、慢性浅表性胃炎。服用消炎利胆片等药物治疗后，症状稍有缓解。近1周来，失眠症状加剧，彻夜难眠，伴见心烦不安，头晕目眩，口苦咽干，胃脘部仍有胀满感，小便*，大便秘结不通。舌质红苔*腻，脉滑数。中医诊断：不寐（痰火扰心证）。处方：麦冬30g，白芷10g，法半夏10g，*参10g，紫菀10g，竹叶8g，炙桑白皮10g，炒栀子10g，生大*6g（后下），炒枳实15g，茯神20g，*连6g，白芍20g，生甘草3g。3剂，水煎服，每日1剂。5月22日二诊：患者自述服药2剂后，即能安睡。但夜梦较多，仍有胃脘部胀满感。处方中加木瓜10g、炒莱菔子15g，继服3剂。3剂后诸症消失，睡眠恢复正常。
按：本案患者就诊于小满第二日。根据患者生辰进行分析，患者火气旺盛，木火不和，木依从火之旺势，而水不能克制旺火，反激火势，导致火旺。木旺克土，土性虚脱，脾胃容易受到损伤。患者过食油腻之物导致脾失健运，痰浊内生。火盛炼液成痰，痰火相挟，上扰心神，导致心神不宁。同时三之气的运气加重了原命局的不平衡，内外因相合导致发病。舌脉及临床症状均为痰火扰心所致。张老师综合分析后，处以麦门冬汤与*连温胆汤加减治疗，6剂药后诸症除。
4心悸
于某，男，21岁，在校大学生，年6月1日初诊。心悸、乏力半个月。患者1年前感冒发热后出现心慌、胸闷，常规心电图示频发室性早搏，动态心电图示频发多源性室性早搏（Lown分级Ⅲ级）。西医诊断为病*性心肌炎，住院治疗50d，症状基本缓解。近半个月自觉心悸，气短，倦怠乏力，伴低热，午后热甚，手足心热，偶有心烦，口干咽痛，纳呆，夜眠可，二便正常。舌质红，脉结代。心电图示：QRS低电压，偶发房性早搏。中医诊断：心悸（心阴亏虚证）。处方：麦冬40g，炙甘草15g，白芷10g，法半夏10g，*参30g，紫菀10g，竹叶5g，炙桑白皮10g，生地*30g，*连3g，肉桂3g，柏子仁15g，大枣5枚。7剂水煎服，日1剂。服药7d后，低热退，心悸乏力减轻，口干及咽喉肿痛也好转，余症亦减。原方又服药7d，诸症消失，复查心电图基本正常。
按：病*性心肌炎责之于正气不足，邪*侵心，进一步耗气伤阴，累及五脏。本病虽病位在心，但治疗不仅仅着眼于心，而要注意与其他脏腑的联系，即心病治心不专于心。五脏之中，心肾同属少阴，关系最为密切。中医学认为，肾为先天之本，有主宰生命的作用，为五脏之本，阴阳之根，心肾相交，心本乎肾。心阴赖肾精之充盈，心阳靠肾阳之温煦。心肾阴阳水火升降交通，相济相约，以维持机体的正常生理功能。若心肾两脏阴阳某一方面偏盛偏衰，均能使心肾不交，心肾互累，以致诸症丛生。本案患者生于丁未月丙申日，丙生于午月未时，年干壬水无根，申金远隔，本不能生水，又被寅木所冲，心阴不足。且有丁壬相合而化木，从火让火愈旺，肾水亏耗。今年恰逢戊戌年，地支寅午戌三合火局，心阴虚肾水燥而发病。针对患者自身体质特点结合此际运气，张老师应用麦门冬汤加减，大剂量使用麦冬，配伍诸药，治以滋心阴，泄心火，充肾水，制阳亢。方中*连、肉桂寒热并用，相反相成，有交通心肾、泻南补北之妙用。少量肉桂配伍大剂量麦冬、生地*，有“阴中求阳”之意，使“阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭”，又可使阴药欲动而有所凭藉。故服药不足半月而病愈。
5讨论
三因司天方之一麦门冬汤，为宋代陈无择所创制。以五运六气理论为指导，创制五运时气民病证治方10首，六气时行民病证治方6首，共计16首。本文4则病案全部收集自张继东名老中医传承工作室专家门诊，前2例为二之气病例，后2例为三之气病例。其中，案1以外寒里热为主，案2以火热伤肺为主，案3以痰火扰心为主，案4以阴虚火旺为主。此4案均有或包含火旺病机，结合戊戌年二之气、三之气运气的特点，选用麦门冬汤加减进行治疗，取得了可喜疗效。麦门冬汤中的麦冬甘凉滋润，生津液以润火燥之气，使热得滋润而消；竹叶味辛性寒，散上焦热邪；紫菀辛散苦降，润肺下气；半夏辛温，开胃行津而助润肺，胃气开通则逆火自降；生姜、白芷辛温除湿以助肺金。此外，辛还可润肺燥，以治火旺。《素问·脏气法时论》载：“肾苦燥，急食辛以润之。开腠理，致津液，通气也。”方中桑白皮甘寒，大清肺中之火；人参、炙甘草、钟乳粉、大枣补中气之虚以生津液，虚则补其母，金旺则自御外邪，另有培土以制火之意。《素问·至真要大论》载：“火位之主，其泻以甘，其补以咸。阳明之克，以辛泻之，以苦泄之。”此方体现了陈无择从肺脾论治的制方思想，既不以火热为治，也不为水复、水火交争而设。本方应用较多辛味药主要是依据《*帝内经》论治“火郁发之”的方法，顺应火热的升散之性，发越于外。又火邪伏于内而伤于阴，用麦冬及人参、大枣、甘草补中焦阴液，此即水火既济之意。处方配伍精妙，理法适宜，外应天时之变，内合阴阳之理，故辨证加减用之治疗戊戌年二、三之气时令病4例，效验如神。
五运六气又称运气学说，是中医基础理论的重要组成部分。该理论出自《*帝内经·素问》“七篇大论”、两遗篇以及《素问·六节藏象论》《灵枢·九宫八风》等，是融合了古代天文历法、气象物候、藏象病候等知识形成的中医理论。它以“天人相应”的整体观为指导思想，以阴阳五行为理论框架，以天干、地支系统为演绎工具，根据天象、气象、物候等周期性变化对人体体质及罹患疾病的影响加以整体研究，集中探讨了自然气象运动规律与人体生命活动规律的密切关系，是具有系统性、整体性、运动性、相关性的科学思想。中医学的六淫致病、升降出入、气机气化、亢害承志、标本中气、治则治法、组方原则、四气五味用药及司岁备务等重要理论均肇始于此。笔者翻阅历代名医典籍及医案发现，诸如陶弘景、孙思邈、李东垣、傅青主、陈士铎等诸多医学大家，皆在五运六气方面有深厚的造诣，临床诊疗疾病也都密切结合五运六气理论。因此自古就流传有“不懂五运六气，捡遍方书何济”之训。清代陆懋修所著《内经运气病释》和《内经遗篇病释》较为系统地论述了运气、病症及其证治。近现代任应秋、李阳波、顾植山等诸位运气学大家亦多有专著问世，运气学说日趋完善。张老师重视《内经》五运六气理论与临床运用，临床诊病多结合五运六气理论，擅长应用运气方辨治疑难杂症。跟师侍诊期间，张老师曾多次叮嘱我们：“岁气每年变迁，气候不断更替，分析患者的病因病机，确立相应治法治则，开具中医处方时都要符合年份时令的特点，治病必须要顺应四时寒暑变化的规律。”《素问·脏气法时论》提出：“必先岁气，无伐天和。”这就是强调临床防治疾病必须考虑自然气候变化对人体疾病的影响。五运六气学说是古人经过长期观察和实践总结出来并经过反复医疗实践验证过的理论，具有一定的科学基础，能够为疾病的预防和治疗提供坚实的理论支持，同时也是对中医四诊有力的辅助和补充。此外，患者出生的年、月、日、时不同，出生地点不同，具有的天文背景、气象环境等时空信息也各不相同，其先天禀赋、后天运气特征及后天生命过程中发生疾病时脏腑的病理定位也就因人而异了。故张老师在临床应用五运六气理论治疗疾病时，常会将五运六气理论与患者的先天禀赋、后天运气及职业特点对脏腑五行之气的影响结合起来辨证，以草木金石之偏，纠正天时、人运及患者脏腑五行属性之偏，使得天地人和，阴平阳秘，对于很多因运气偏颇导致的疑难杂症患者，往往能收到意想不到的效果。这种将五运六气理论与患者先天禀赋及后天运气相结合进行辨证治疗的方法，既是《*帝内经》“天人合一”思想的具体体现和延伸应用，更为中医诊疗疑难杂症开启了一条新的思路。
编者按：该文刊载于《山东中医杂志》年第4期，本期原文见链接。
责任编辑：吴俊玲
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