▲邱医院主任中医师，广州中医药大学教授，广东省名中医，第二、三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师
一、临床思辨特点
根据流行病学研究，慢性病*性肝炎呈世界性分布、各国感染率不相同。全球慢性乙型肝炎病*感染者多达3.6亿，我国占其中的1/3，一经感染上，病情缠绵，不易治愈，本病属中医学的“胁痛”、“*疸”、“积聚”、“疫*”等范畴。结合岭南地区气候地域特点，以及沿海地区人们喜食鱼虾海产湿热之品，可损伤脾胃，正气下降，湿浊内生，我们总结出本病发生、发展特点为：慢性乙肝由湿热疫*为患，机体正气不足，无力拒邪，以致湿热邪*隐伏血分，阻滞气机，肝气不舒；湿邪停滞，困阻脾阳；热扰营血，肝失柔养；耗劫津液，肝肾俱虚，对于本病的思辨有以下体会：
1、脾胃气虚是慢性乙肝发病之根本
《内经》指出：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”如果人体的正气充足，足以抵挡外邪的入侵，即使感染外邪，也能较快地清除，不至转变为慢性，胶着于体内缠绵难愈。具体到乙型肝炎湿热疫*病邪，有传染性，其之于人体普遍易感，但不同体质的人感染后的结局和转归却有很大的区别，这正是人体正气的差别使然，也即是发病的内因。
慢性乙肝患者，正气之不足，主要应责之于脾胃气虚。首先脾为后天之本，气血生化之源，脾气健旺，人之气血充足，而有足够能力抵御外邪入侵，故“四季脾旺不受邪”。第二，脾主运化水湿，乙肝疫*为湿热*邪，即使感染乙肝疫*，若脾土强则水湿运行正常而湿无所恋，热无所依，病情向愈。此正如《幼幼集成》所说：“脾土强者，足以捍御湿热，必不生*。
惟其脾虚不运，所以湿热乘之”。第三，乙肝疫*病位在肝，肝有病则易乘侮脾土，故临床出现乏力、纳呆、恶心、呕吐等脾胃受损症状；如果脾气健旺，未受邪之地已安，则疫*之邪不易传变，病情亦不至趋于慢性化、恶化。
2、湿热*邪是慢性乙肝发病之关键
首先，人体外感湿热*邪，着于肝脏，湿热相搏，影响肝之疏泄调达。如肝失疏泄，横逆犯脾，则导致脾失健运；又因肝气郁滞，血行不畅而致气滞血瘀，出现肝瘀癥积；再者肝气郁久化火，灼伤肝阴，导致肝阴的亏虚，最终严重者可阴损及阳而导致肾阳虚衰病机的产生。这就是湿热*邪胶着于肝后导致的一系列病理变化，且此过程中湿热*邪始终未除。
3、湿热*邪贯穿慢性乙肝病程始终
湿热疫*本身有其发病特点。其性胶着顽固，传染性强，湿与热结，如油入面，胶着弥漫，缠绵难分。而其发病有时极为隐蔽，症状不明显，不易为人察觉，湿热*邪却一直羁留体内。日久者，虽有虚证，但始终伴随有湿热*邪的存在，即本虚标实、正虚邪恋的特点，只是在不同时期，不同病理阶段正虚与邪实力量双方对比各有轻重而已，故在治疗上急性期湿热*邪偏盛时，或慢性期显虚证时都不应忽视对湿热*邪的清除，在无证可辨、病邪隐匿时，亦不可忽视湿热*邪的存在。
4、清解热*，驱邪务尽，要行霸道
慢性乙肝是外感湿热疫*引发，要使病愈，首先应驱逐外来病邪。湿热*邪胶着，贯穿整个病程始终，故清热解*利湿法须贯穿整个治疗始终，这是治疗之关键。临床上须分别湿与热邪孰轻孰重。用药上若热重于湿者，发病较急，身目*染，*色鲜明，口干口苦，腹胀便结，尿*赤，舌红苔*腻，脉弦数者，治当以清热为主，利湿为辅，以茵陈蒿汤加减；若湿重于热者，表现为头身困重，少气懒言、身目发*而色泽晦暗、胸闷腹胀、纳呆恶心、大便稀溏，舌苔白厚而腻，脉弦缓者。
治应以利湿为主，清热为辅，药用茵陈五苓散加减。若湿热并重，症状有以上各半，可以甘露消*丹加减，或自拟“五虎汤”加减。
治疗乙型肝炎特别强调，引起乙肝的湿热*邪不同于一般的湿热病邪，其性胶着顽固，故要有“宜将剩勇追穷寇，不可沽名学霸王”的精神，提出驱邪务尽，要守方坚持治疗，提高病人依从性，延长治疗以利驱邪。即使对于乙肝病*携带者，其湿热之邪胶着隐蔽，无证可辨，或是在慢性乙肝的非活动期湿热之象不明显，也应谨守清热解*利湿之法，一以贯之。强调驱邪务尽，必行霸道。
5、时刻顾护脾胃，当行王道
脾胃气虚是乙肝发病的根本，故顾护脾胃是治疗乙肝之根本。正如仲景云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”乙肝病人常常表现出：倦怠乏力、少气懒言、纳呆腹胀、口淡乏味、面色萎*、舌淡边有齿痕苔白腻等脾气亏虚的临床表现，因此时时处处顾护脾胃之气是治疗慢性乙肝的根本。即使在慢性乙型肝炎活动期，湿热*邪偏盛、正虚不显时，此法仍应贯穿乙肝治疗始终，选用溪*草、鸡骨草、珍珠草、半枝莲等甘寒之品，少用芩、连、柏等苦寒败胃之药，但肝病患者久用清热解*之品，即使多选甘寒之品，仍不免损伤脾胃，故常于甘寒清热解*用药中合用白术、茯苓、莱菔子、大枣等健脾益气之品。这些正是体现要时刻顾护脾胃。在整个慢性乙肝治疗始终，无论在病初湿热*邪邪实阶段，还是病久，脾气不足或脾胃亏虚正虚时期，一直贯穿这时刻顾护脾胃之治疗要点。治疗乙肝根本上当行王道扶助正气，以更好地配合霸道驱邪外出。
6、谨守病机，灵活加减
治疗慢性乙肝除驱邪，扶正两个基本法则贯穿全程外，尤其注重谨守病机，灵活加减。若因湿热之邪导致肝郁气滞者，加疏肝之品柴胡、白芍、郁金、川楝子、素馨花、麦芽、青皮、香附、川芎等；如果气滞导致血瘀者，加丹参、三七、赤芍、益母草、泽兰、白背叶根等活血化瘀药，若瘀结而见胁下癥积者，则加鳖甲、穿山甲、桃仁、红花、三棱、莪术等软坚散结。若肝郁化火而耗伤肝阴者，见症：头晕目眩、口干咽燥、面色晦暗，五心烦热、眠差、胸胁隐痛、舌红绛光洁如镜、脉细弦者加沙参麦冬汤合一贯煎、女贞子。
旱莲草、枸杞子、制首乌等滋养肝阴，但忌滋腻。若肝血不足而见双目干涩、视物昏花，肢体麻木、筋脉拘急、面色淡白，则加四物汤、酸枣仁、枸杞子以补养肝血。若湿热重而腑气郁滞，大便不通，则可加虎杖、大*、并重用茵陈泄热祛湿通腑。肝肾同源，阴阳互根，若阴损及阳、肾阳不足者加用肉苁蓉、巴戟天、杜仲、仙灵脾等温养肾阳之品。
二、治法用药
1、清热解*
慢性乙型肝炎临床各型均存在不同程度的热*病邪，慢性肝炎活动期，清热解*是主要治法。尤其在热重型，湿热并重型，热*极盛所致的*疸者。
临床上常用的清热解*药就多达40种以上，多属苦寒，苦能燥湿，寒能泻火，久用易伤阳气，特别是损伤脾胃，阻遏气机，如用药不当或过量，容易出现纳减，恶心，呕吐，腹泻等脾胃受伤证候，须加以注意。经药理分析，清热药多具抗病*、杀菌、抑菌的能力。
临床上，常用于乙型肝炎的清热解*药有绵茵陈、虎杖、栀子、*芩、*连、*柏、龙胆草、夏枯草、蒲公英、紫花地丁、大青叶、板蓝根、金银花、穿心莲、半枝莲、垂盆草、土茯苓、鱼腥草、贯众、田基*、鸡骨草、车前草等。多用岭南草药溪*草、鸡骨草以及白花蛇舌草、半枝莲、珍珠草（叶下珠）、虎杖等甘淡微寒之品，称为“五虎汤”，作为治疗病*性肝炎的基本方加减应用，以达清热解*利湿驱邪之功。很少用*芩、*连、*柏、苦参等苦寒之品，以免克伐脾胃，诱邪留恋传变。
2、利湿
利湿是治疗本病的重要治法，《金匮要略》曰：“诸病*家，但利其小便”，通过利湿，促使湿邪从小便外出，给邪出路。正如李东垣说：“治*不利小便，非其治也”。由于湿困中焦脾胃，脾失健运，大便不爽，胸闷腹胀，使用利湿药能使尿量增加、小便通畅，水湿下泄，同时可利胆退*，促进肝胆*素的排泄，而且，祛湿有利健脾。但利湿不宜太过，否则易伤阴而助虚热，出现口干、便秘。利湿法中着重通利小便，清除中下焦停滞的湿邪。临床上常用的利湿药有茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、车前子、白茅根、金钱草等。
3、健脾
脾居中焦，具有运化、益气、生血、统血之功能，为后天之本。脾旺则不受邪，健脾可改善脾胃功能，增强祛邪能力，是治疗慢性肝炎的一种重要方法，《金匮要略》一书中说：“见肝之病，知肝传脾”，我们认为肝炎是常“起病于肝，寄病在脾”。
临床出现困倦乏力，纳呆食少，恶心呕吐，大便溏泻等肝木克脾土之脾胃受损证候。健脾者以四君、太子参、山药、白扁豆、*芪、五指毛桃之属，伴阴虚者加用太子参，或是以太子参易*参以养阴，伴湿热者用五指毛桃易*芪，五指毛桃俗称南芪，既可健脾补气、又可淡渗利湿，避免北芪之温燥。
若气虚累及脾阳，可加理中汤，炮姜，人参等振奋脾阳。脾气得扶，亢奋之肝气得以收敛，有利于肝脾之间生克制化。健脾药常为甘味，甘味可以促进肝糖原合成，具有营养肝细胞的作用。脾得以健运，湿邪得有去路，中焦气机通畅，肝胆脾胃得以平衡，有利于疾病向愈。
4、疏肝
为肝病常用的治法。肝性喜条达舒畅，若因气机不畅而致肝郁，则郁久化火，火盛伤阴，血不足则肝失所养，又加重肝郁，如此循环不止，使病情逐渐恶化。肝郁则气盛，肝阴不足则血虚，气盛和血虚是肝病二则对立面。气盛者应疏散为宜，如柴胡、川芎、香附、木香、麦芽、川楝子、青皮、枳壳、延胡索，郁金等均为疏肝之常药，柴胡为疏肝圣药。南柴胡性软，疏肝性强，多用于肝病之早期；北柴胡性硬，有推陈出新之功。
疏肝的目的是解郁，肝气郁久不解可进一步发展为郁热而化火、气滞血瘀及横逆脾土等，必须引起注意。
临床上，疏肝药物常根据患者寒热体质，选用寒性疏肝药，如柴胡、郁金、川楝子、青皮、延胡索、素馨花、救必应。温性疏肝药，如香附、川芎、木香、茴香、桂枝。
5、滋阴
本法针对肝阴不足，具有滋补阴液的作用，主要用于肝阴亏损型患者。肝体阴而用阳。肝病常阳有余而阴不足，肝郁化火，火烁津液而伤阴。《内经》说“虚则补之”。肝血不足，当以补血的四物汤为基础，常以沙参、麦冬、石斛、白芍、女贞子、墨旱莲、桑椹、制首乌、生地等，常用味薄清润养阴之品，少用味厚阴柔滋腻之品，以免碍胃。
补血常配少许行血药。以熟地为阳中之阴药，肝炎肝阴亏损型可重用。若用当归剂量宜轻，一般用10g左右，不超过12g，以免助热伤阴，若伴阴虚火旺、失眠多梦者宜用白芍、酸枣仁，养肝舍*。酸入肝，常用乌梅配甘草，且能酸甘化阴。
6、活血
近年来，运用活血法来改善肝脏微循环的研究越发深入，对一些慢性肝炎久治不愈，病久入络，易形成瘀血癥积。由于湿热疫*胶着难解，病久入络，肝经瘀血，是慢性肝炎进展为肝硬化、肝癌的重要因素。活血即所以行气，行气即可以活血，即活肝血可以疏肝气，肝气疏则病易除。慢性肝炎具有不同程度的肝脉瘀阻，表现为肝区固定胀痛，肝脾肿大，面色晦暗，肝掌，蜘蛛痣，舌质暗紫伴有瘀斑或瘀点，则可用活血化瘀法治疗。
临床上常用的活血药有丹参、赤芍、三七、红花、桃仁、丹皮、五灵脂、蒲*、当归尾、川芎、三棱、莪术、穿山甲、土鳖虫、泽兰、白背叶根、毛冬青、刘寄奴、苏木等。在使用活血药时、要注意是否伴有气虚血亏情况，而佐以补气或补血药，更有利活血，且能达到活血而不破血，祛瘀而不伤正，有助肝功能的恢复。活血还可以同其他治法配伍，同利湿药配伍以活血利湿，亦可同补阴药、清热药、疏肝药配伍。
7、酸敛
酸味入肝，可以收敛，不使肝气横逆。正如《金匮要略》言：“酸入肝”“补用酸”。肝主疏泄，性喜条达，若肝气疏泄太过，一则易横逆犯胃，二则有煽动肝中相火之嫌，患者多见烦躁易怒，头晕，胸胁、胃腹胀痛，乏力，脉弦有力等症，而酸味药能防肝泄太过，常用山楂、乌梅、白芍、山萸肉、五味子、木瓜等酸味药以敛之。
8、消导
由于湿热困阻于脾胃，或肝气乘犯，造成脾不健运，气机不畅，肝脾不调而出现脘腹胀痛，大便不畅或泄泻，嗳腐吞酸，食积停滞等现象，因此采用降气和胃，消食导滞，调理脾胃，增进食欲，促进肝气疏泄，有利于肝病好转。这是运脾法，亦是顾护脾胃之法。临床上观察到随着胃纳增进，腹胀减轻而肝功能和其他症候也相继能得到好转。常用的和胃消导药有麦芽、谷芽、鸡内金、神曲、布渣叶、莱菔子、芒果核、山楂等。运脾以醒脾化湿为目的者，加薏苡仁、石菖蒲；运脾以理气行滞为目的者加莱菔子、陈皮、厚朴等，常可增强疗效。
在用药时又须注意清不宜太寒，利湿不宜太燥，疏肝不宜太过，活血不宜太破，健脾不宜太壅，滋阴不宜太腻，以免影响各脏腑之气血阴阳平衡，应努力达到“医道平衡。”
上述各法应在辨证基础上单法或多法使用，应据根邪正虚实，标本缓急，孰轻孰重，而用药有所侧重，方能起到良效。
在临床实践中，摸索出以清热解*、健脾利湿法组方的“调肝胶囊”，由溪*草、蛇舌草、鸡骨草、半枝莲、虎杖、白术、茯苓、薏苡仁为主组成，已制成院内制剂，具有良好的改善临床症状，改善肝功能和一定的抑制乙肝病*的作用。
三、病案举例
1、朱某，男，34岁，职员。年12月5日初诊。
主诉：右胁痛5年余。
初诊：患者5年前体检发现乙肝两对半示：HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBcAb（+），肝功能正常，当时自感无明显不适，未予重视。但后来患者出现肝区隐痛，易疲劳，少寐多梦，近期查HBV-DNA示：2.E+6拷贝/ml，肝功能正常，遂来就诊。就诊时证见：肝区隐痛，眠差，口干口苦，大便干结，舌淡暗，苔*腻，脉弦。中医诊断：胁痛，证属肝胆湿热；西医诊断：慢性乙型肝炎病*携带者。
此因患者感染湿热疫*，阻滞中焦气机，肝失疏泄则右上腹胀闷不适；湿热蕴结，伤津耗气故口干口苦，乏力；热扰心神，故眠差。治以清热祛湿。
处方：
珍珠草30g鸡骨草30g溪*草30g虎杖30g
怀牛膝15g蛇舌草30g半枝莲20g丹参20g
栀子12g莱菔子12g甘草6g
14剂，水煎服，日1剂。嘱避风寒，调饮食，畅情志。
二诊（年12月19日）：无明显不适，胁痛消失，眠改善，舌淡暗，苔*腻，脉弦。查乙肝两对半仍为大三阳，肝功能正常。守上方，25剂，水煎服，日1剂。
三诊（年1月13日）：大便烂，1～2次/日，余无不适。上方去牛膝、莱菔子、虎杖，加火炭母30g、凤尾草30g，14剂，水煎服，日1剂。
四诊（年7月20日）：诉服完上药后，按原方自行购药服用。现患者诉易感精神较差，易疲劳，夜间多梦，余无明显不适，舌暗胖大苔白，脉弦。HBeAg定量由PEIU/ml，降为PEIU/ml，HBV-DNA＜拷贝/ml。
处方：
珍珠草30g蛇舌草30g半枝莲20g丹参20g
郁金15g莱菔子12g怀牛膝15g太子参15g
白术15g茯苓15g甘草6g
25剂，水煎服，日1剂。
五诊（月8月15日）：鼻塞声重，咽喉仍感干涩不适，舌质偏红苔*腻，脉弦。此为感受风热外邪。处方调整如下：
金银花12g野菊花15g甘草6g桔梗12g
玄参15g麦冬12g牛蒡子12g鱼腥草30g
珍珠草30g丹参15g溪*草30g鸡骨草30g
14剂，水煎服，日1剂。
随症加减前后共治疗8个月余，诸症消失，复查HBeAg定量、HBV-DNA均正常。
按语：慢性乙肝是外感湿热疫*引发，要使病愈，首先驱逐外来病邪。湿热*邪胶着，贯穿整个病程始终，故清热解*利湿法须贯穿整个治疗始终，这是治疗之关键。引起乙肝的湿热*邪也不同于一般的湿热病邪，其性胶着顽固，驱邪务尽，要守方坚持治疗，提高病人依从性，延长病程以利驱邪。多用岭南草药溪*草、鸡骨草以及白花蛇舌草、半枝莲、珍珠草（叶下珠）等甘淡微寒之品，以达清热解*利湿驱邪之功。
2、苏某某，男，44岁，职员。年1月23日初诊。
主诉：右上腹胀伴乏力2年，加重7天。
初诊：患者两年前因饮酒出现右上腹胀闷，乏力等不适，遂到本院就诊，查乙肝两对半提示大三阳，HBV-DNA：8.E+7拷贝/ml，肝功八项示：ALT.6U/L，AST98.80U/L，余无异常。予中药治疗，症状有所缓解，但此后上腹胀，乏力常常因疲劳加重，并反复发作，7天前因熬夜，致右上腹胀闷感加重，伴纳少口苦，遂到我处求诊。刻下症见：右上腹胀闷，乏力，纳食减少，口苦口干，眠差，大便偏硬，小便略*，舌红苔*，舌底脉瘀，脉弦数。
中医诊断：胁痛，证属湿热阻滞，肝胃不和；
西医诊断：慢性乙型病*性肝炎。
此为患者饮酒损伤脾胃，湿热内生，阻滞中焦气机，肝失疏泄则右上腹胀闷不适；脾失健运则纳食减少，气血升化乏源而体倦乏力；热邪耗伤津液故口干口苦；热扰心神，故眠差。舌底脉瘀提示体内尚有瘀血。治以清热利湿解*，佐以化瘀通络。
处方：
珍珠草30g溪*草30g鸡骨草30g蛇舌草20g
*连10g生地15g夏枯草20g蒲公英20g
丹参10g甘草6g紫花地丁20g
28剂，水煎服，日1剂
二诊（年2月20日）：症状有所缓解，仍有疲倦乏力，右上腹胀闷，程度较前减轻偶有口干口苦，舌淡红苔*，脉数。复查HBV-DNA：4.45E+4拷贝/ml。守上方28剂，水煎服，日1剂。
三诊（年3月20日）：症状好转，乏力，上腹胀较前明显缓解，偶有口苦，舌淡红苔薄白，脉弦数。复查HBV-DNA正常。续守上方14剂，水煎服，日1剂。
四诊（年4月15日）：无不适，舌淡红，苔薄*腻，脉滑。复查HBsAg定量77.82ng/ml，HBeAg定量0.1PEIU/ml，HBV-DNA(-)。处方：
珍珠草30g溪*草30g鸡骨草30g甘草6g
蛇舌草20g丹参15g郁金15g栀子12g
半枝莲15g怀牛膝15g
28剂，水煎服，日1剂。
嘱避风寒，调畅情志，禁食寒凉、滋腻、辛辣之品，以防病情反复。
按语：本病以右上腹胀和乏力为主要表现，属祖国医学之胁痛范畴，按常法针对肝胆病常治以清热祛湿一类药方如茵陈蒿汤，但从岭南气候特点及临床所见症状特征，可知岭南地区肝炎病*携带者常有热*偏盛特点。以清热解*为主立法，自拟五虎汤加减治疗，五虎汤以蛇舌草、珍珠草、溪*草、鸡骨草、虎杖为主要药物，且重用，清热解*之力强，如虎威猛，但其性甘寒，无败胃之弊，配合郁金、丹参等活血疏肝行气之类药物，达到乙肝病*e抗原转阴，病*载量测不到的疗效。■
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