每日一题携手好大夫,笑傲医考路 - 慢性胆囊炎饮食

TUhjnbcbe - 2020/11/30 11:35:00

携手好大夫，笑傲医考路

--每日一题之经典易错题精析（消化系统）

医师资格考试技能部分包含内容:第一部分病例分析（22分）及病史采集（15分）；第二部分外科操作（40分）；第三部分人机对话（23分）。

好大夫医考每日一题“经典易错题精析”是好大夫教育年年度力作，它立足历年经典考题，把握考生易错细节，精确定位高频考点，轻松攻破医考难关！

大家应该知道想要技能部分病例分析拿到高分，现在必须开始全面复习笔试部分内容！机会总是会眷恋那些有准备的人！

今日每日一题，时间15分钟，我们一起翻滚吧！

病例摘要

患者，男性，66岁。反复上腹隐痛10年，再发1个月。

患者10年前开始反复出现上腹隐痛，餐后明显，时伴腹胀及暖气，无呕吐及反酸，未予治疗。1个月前因发热服用“退烧药”后症状再发，自服“胃药”（具体不详），效果不佳。近期食欲减退，大、小便正常、体重略下降。既往无其他疾病。母亲患消化道肿瘤，已故。

查体：T36．0℃，P68次/分，R18次/分，BP/70mmHg。浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无*染。双肺未闻及干湿啰音。心率68次/分，律齐。腹平软，剑突下轻度压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查：血、尿、粪常规均正常。

胃镜检查：胃粘膜皱襞变平、粘膜变薄，胃窦散在点状糜烂，未见其他异常。活检病理学检查提示：胃窦粘膜慢性炎，可见糜烂，固有腺减少。腹部B超：肝胆胰脾未见异常。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据．鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

携手好大夫，笑傲医考路！

评分标准总分(22分)

初步诊断及主要诊断依据(8分)

（一）初步诊断

慢性萎缩性胃炎（仅答出“慢性胃炎”得1．5分）(2分)

（二）主要诊断依据

1、老年患者，慢性病程。(1分)

2、间断性上腹隐痛，食欲减退，无反酸。(2分)

3、剑突下轻度压痛。(1分)

4、胃镜及活检病理结果符合萎缩性胃炎。腹部B超示：肝胆胰脾未见异常(2分)

二、鉴别诊断(4分)

1、胃癌(2分)

2、消化性溃疡(1.5分)

3、慢性胆囊炎，胆石病(0.5分)

三、进一步检查(5分)

1、定期行胃镜及活检病理学检查。(2.5分)

2、幽门螺杆菌检查。(1.5分)

3、心电图、血常规、粪常规＋隐血。(1分)

四、治疗原则(5分)

1、合理饮食，尽量避免刺激性食物和对胃粘膜有损伤作用的药物。(1分)

2、应用胃粘膜保护剂及促动力剂。(1.5分)

3、若有幽门螺杆菌感染，则行根除治疗。(1.5分)

4、对症治疗，定期随访。(1分)

每日知识点总结

伴随症状

常见疾病

腹痛

慢性周期性上腹痛、出血后腹痛减轻者，见于消化性溃疡；②上腹绞痛或

伴有*疽者，可能为肝、胆道出血；③下腹痛伴排血便或脓血便，便后腹痛

减轻者，多见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、阿米巴性痢疾等疾病；④若为

老年人，有高血压、冠状动脉粥样硬化、糖尿病病史，于腹痛后出现便血，

应考虑缺血性肠病的可能

里急后重

可能为肛门、直肠疾病，或痢疾、溃疡性结肠炎

发热

便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病，

也见于恶性肿瘤

全身出血倾向

便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如流行性出血

热、白血病、血小板减少性紫癜或过敏性紫癜、血友病等

皮肤改变

皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化有关。皮肤与黏膜出现成簇的毛

细血管扩张，提示患者可能有遗传性毛细血管扩张症

腹部肿块

便血伴腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠结核、肠套叠及crohn病、小肠良、

恶性肿瘤等

每日知识点练习题

（1～2题共用备选答案）

A．食管酸滴注试验

B．食管压力测定

C．胸部X线片

D．胃镜及活检

E．24小时食管pH监测

1.诊断胃食管酸反流最适用的辅助检查是

2.诊断反流性食管炎最可靠的辅助检查是

（3～7题共用备选答案）

A．进行性吞咽困难

B．进餐后上腹痛，至下一餐前缓解

C．不洁饮食后上腹痛，伴呕吐、腹泻

D．空腹及夜间上腹痛，进食后可缓解

E．反酸、烧心伴胸骨后烧灼样痛

3.典型的十二指肠溃疡的症状特点是

4.典型的胃食管反流的症状是

5.典型的胃溃疡症状是

6.典型的食管癌症状是

1-2题，诊断胃食管酸反流最适合的检查是24小时食管pH监测，pH小于4就可证明有胃食管酸反流。胃镜如看到食管下段有溃疡形成，可明确诊断胃食管反流病。

3-7题，消化性溃疡的典型表现为规律性腹痛，其中十二指肠溃疡的腹痛特点为空腹及夜间上腹痛，进食后可缓解，故26题选D。胃食管反流的典型表现为反酸、烧心伴胸骨后烧灼样痛，故27题选E。胃溃疡的特点为进餐后上腹痛，至下一餐前缓解，故28题选B。食管癌为进行性吞咽困难，故29题选A。

E.D.D.E.B.A

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TUhjnbcbe - 2020/11/30 11:35:00

强者擅长谨慎认可，弱者喜欢盲目否定。患者女性，64岁，因“反复右上腹痛2个月，加重2天”入院。2个月前开始因劳累或进食油腻食物后感右上腹胀痛，症状以晚间发生为多见，清晨缓解，痛时喜右侧卧位，医院，据胃镜检查诊断为“浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡”，予口服“奥美拉唑和铝碳酸镁（达喜）”等胃药无效。整个发病过程中无寒战、发热、*疸、嗳气、反酸及呕吐。本次自述因旅行时“劳累和饮食不洁”再度出现上述症状，右上腹胀痛程度较以往明显严重伴向右肩背部放射。发病以来，一般情况可。“胆囊炎”病史两年余，否认有其他疾病史。体格检查　体温（T）38.8℃，呼吸（R）24次/分，脉搏（P）88次/分，血压（BP）/70mmHg。神志清楚，急性病容，被动体位，发热貌，皮肤干燥，巩膜无*染。腹平软，右上腹压痛，轻度肌紧张，墨菲（Murphy）征（+），全腹未能扪及包块，肝肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音无亢进或减弱。直肠指检无异常。辅助检查　血常规示WBC17.4×/L，中性粒细胞百分比89%，粪尿常规、肝肾功能、病*检测、电解质、凝血功能、血气分析结果均未见明显异常。B超示胆囊明显肿大，直径约15cm×5cm×5cm，其内见多枚强回声结石影，胆囊壁增厚约6mm，呈双层征。CT提示胆囊增大、胆囊壁增厚，胆囊周围可见圈状低密度区。B超提示胆囊明显肿大，胆囊壁增厚CT提示胆囊增大、胆囊壁增厚诊断　慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石。治疗　完善术前准备，包括血常规等三大常规、凝血功能、肝肾功能、电解质和血气分析检验，完善心电图、胸部X线片、肺功能和心脏功能的评估，拟行胆囊切除术。该疾病的诊断和诊断依据是什么？答：（1）考虑诊断为慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石。（2）诊断依据①反复右上腹痛2个月，加重3天。②“胆囊炎”病史两年余，否认有“胃炎”“肝病史”，否认手术外伤史。③B超提示胆囊明显肿大，直径约15cm×5cm×5cm，其内见多枚强回声结石影，胆囊壁增厚约6mm，呈双层征。CT提示胆囊增大、胆囊壁增厚，胆囊周围可见圈状低密度区。结合患者的临床特点，符合慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石。为了明确病情，有时还需要行哪些检查？答：B超为首选检查，一经确诊无需其他影像学检查。但是有时为进一步明确诊断，需要行进一步辅助检查。（1）CT检查：除可见到胆囊增大、胆囊壁增厚外，还可在胆囊周围见到圈状低密度区。（2）静脉胆道核素显像：这类检查因超声、CT和MRI等检查技术进步明显，目前应用较少。通过胆囊的显影情况来判断胆囊功能，如急性胆囊炎可因胆囊管水肿、梗阻而不能在4h内显影，对急性无结石性胆囊炎或慢性胆囊炎，也能评判其胆囊功能状况。需要和哪些疾病进行鉴别诊断？答：（1）急性胃炎：一般多伴有有反酸、嗳气等消化不良症状，病史、抗酸药物的治疗反应、胃镜和超声可明确诊断。（2）细菌性肝脓肿：症状和严重胆囊炎类似，但通过病史、B超、CT等检查可明确，对某些病史的患者，值得注意的是，切勿满足于急性胆囊炎的诊断而忽略了肝脓肿的存在。（3）急性胰腺炎：症状和体征一般较单纯胆囊炎严重，病史、B超、CT及血尿淀粉酶检查也可协助鉴别。（4）异位阑尾炎：具备急性阑尾炎的临床特点，超声等可鉴别。（5）急性消化性溃疡并穿孔：上腹部突发持续性剧痛，腹部广泛压痛、反跳痛、肌紧张等弥漫性腹膜炎体征，胃炎或溃疡病史。患者腹部立卧位X线平片80%可见膈下积气。该患者需要行胰胆管成像（MRCP）和胰胆管造影（ERCP）吗？如何做到不误诊为其他消化系疾病（如十二指肠溃疡）？答：如果腹部B超提示胆总管扩张、或既往有胆源性胰腺炎、或一过性*疸病史者，需要加做磁共振下胰胆管成像（MRCP），如果腹部B超已经明确提示或MRCP提示胆总管结石者，则先预约行逆行胰胆管造影（ERCP）下取石术。该患者没有行上述检查的适应证。十二指肠溃疡和部分结石性胆囊炎患者，临床上均可表现出上腹区规律性的夜间疼痛，二者容易误诊。但十二指肠溃疡腹痛常伴有呃气、反酸，而结石性胆囊炎所致的腹痛则多伴有右上腹胀大的胆囊，常迫使患者呈右侧卧位。在临床工作中提高警惕，联系相关症状综合分析，同时结合超声或胆囊的功能学检查，往往能做到明确诊断。急性胆囊炎的诊断思路如何？答：典型病史和体征→B超提示胆囊肿大和壁增厚，或核素扫描胆囊不显影，支持诊断→同时排除消化系统其他感染性疾病。急性胆囊炎的治疗原则有哪些？答：（1）急性胆囊炎一般均可采用内科治疗症状缓解，但不能彻底解决问题。（2）对于胆囊急性发作，中*症状严重的，全身情况良好的，均应建议行手术治疗。或经内科治疗后病情无改善，或合并穿孔的患者，应当即行急诊手术。（3）胆囊炎发病时间已超过72h，考虑胆囊炎症导致的胆囊三角解剖不清，为规避手术误伤风险，建议暂行非手术治疗。（4）对于胆囊急性炎症较重，或全身情况较差的，可以先行胆囊造瘘术，有条件的行超声引导下的胆囊穿刺引流术，3个月后行择期胆囊切除术。哪些疾病是胆囊切除术的适应证？答：①急慢性症状性胆囊结石。②无症状性胆囊结石但具有如下特点：陶瓷样胆囊，结石大于3cm，合并胆囊息肉。③非结石性胆囊炎保守效果不佳。④胆囊隆起性病变，直径大于1cm。胆囊切除术后的注意事项是什么？答：（1）监测生命体征和腹部情况，根据不同情况给予相应处理。（2）对于择期胆囊手术，原则上不使用抗生素。（3）如有腹腔引流，需注意引流是否通畅，观察引流液的量、色等，予及时判断和相应处理。（4）注意观察有无*疸等胆道手术术后的并发症症状，复查肝功能等情况，及时查找原因，及时处理。（5）术后当日应补充机体暂时禁食所需的水、维生素、电解质和镇吐、抑酸药等（详见肠梗阻的内容），次日如无特殊，可开始进适量低脂流质。摘录自书名：普外科医师查房手册作者：徐健，胡志前主编预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇