作者：刘双林胡明东李琦
单位：医院呼吸内科
成人still病（adultonsetstilldisease，AOSD）是一组病因、发病机制不清，临床上以高热、一过性多形性皮疹、关节病变和末梢血粒细胞增高为主要特点的临床征候群。随着认识水平的提高，本病在临床上越来越多地被诊断。除了上述特点外，本病可伴有多种并发症，严重的并发症可危及患者生命。现报告一例成人still病伴多浆膜腔积液和呼吸衰竭病例，并结合文献复习，提高临床医生对成人still病伴各种并发症的认识，减少临床误诊误治。
临床资料
患者，女，47岁。因“双膝关节肿痛伴发热11天”于年12月31日入院。患者于年12月20日无明显诱因出现双膝关节肿痛，行走困难，无发热，无双膝关节局部皮肤发红、触痛等，医院治疗后无好转。12月21日患者开始出现咽痛、发热，伴胸闷，体温最高39.8度，无明显畏寒、寒颤，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无全身皮疹，无尿频、尿急等，医院住院治疗3天，住院期间治疗不详，仍诉膝关节疼痛，伴持续发热，体温波动在37.5-40.0℃之间。12月24医院，行CT检查：①双肺全区散在斑点、条索影并左肺下叶-左肺下叶舌段部分不张；②双侧腋窝、纵膈淋巴结显示；③心脏增大，请结合心脏超声；④双侧胸腔少量积液；⑤扫及部分胸椎边缘骨质增生。上腹部CT平扫：①左肾周筋膜增厚，腹壁广泛皮下水肿；②目前肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明确异常征象，必要时增强扫描助诊；③腹膜后淋巴结显示，部分腰椎边缘骨质增生。血常规提示白细胞21.25×/L↑、中性粒细胞89.9%↑、淋巴细胞8.5%↓、血红蛋白g/L↓。肝功能提示谷丙转氨酶IU/L、谷草转氨酶69IU/L、乳酸脱氢酶IU/L。血沉mm/h。（年12月25日）干燥综合征A（ENA-SSA）弱阳性，抗nRNP抗体弱阳性；骨髓涂片提示感染性骨髓像；甲状腺超声提示甲状腺实质回声不均匀（考虑桥本氏甲状腺炎）。（年12月28日）心脏彩超提示左心增大。双膝关节CT平扫：①双膝关节退行性变；②右股骨外髁及右侧腓骨上段点状高密度影，骨岛？③双侧股四头肌腱区钙化灶；双膝关节少量积液。先后给予“美罗培南、阿奇霉素、舒普深、万古霉素”抗感染，“吲哚美辛栓、柴胡注射液”解热、镇痛、保肝降酶等对症支持治疗，患者膝关节疼痛消失，但仍持续发热，体温波动在38.5-40℃，伴活动后气促，遂于12月30日加用甲泼尼龙治疗。
为进一步治疗于年12月31以“肺部感染、I型呼吸衰竭”收入我科，患者自发病来，饮食差，睡眠差，大小便无异常，体重减轻约3kg。平素体健，自诉有“骨质增生”、“腰椎间盘突出症”，自服中药“祛风止痛丸、补肾祛风丸”以及“中药药酒”治疗，自诉疼痛可缓解。近期无禽类接触史。
入院查体
体温37.8℃，脉搏次/分，呼吸26次/分，血压/70mmHg，神志清楚,精神差,轮椅推入病房,痛苦病容,全身皮肤粘膜无*染及皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大。唇色发绀，颈软,气管居中,胸廓对称，浅快呼吸，呼吸动度两侧对称，双肺语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸呼吸音粗，可闻及细湿啰音，未闻及明显干性啰音。心脏听诊心率次/分，心律规则，心浊音界向两侧扩大，心音稍遥远，无杂音，腹软无压痛，肝脾区无叩痛，肠鸣音正常，四肢关节无畸形，双膝关节无明显肿胀，活动不受限，双下肢轻度水肿。
入院时辅助检查
胸部CT提示双肺感染可能伴双侧胸腔积液，心包积液（图46-1）。心脏超声提示心脏各腔室大小正常，心功能检测正常。胸腹部超声提示：①肝实质回声密集；②胆、胰、脾、双肾二维及彩色多普勒超声未见异常；③右侧胸腔可探及游离液性暗区，间距约4.8cm；左侧胸腔未见液性暗区。膝关节彩超提示左侧膝关节腔积液并滑膜增厚，右侧膝关节髌上囊少量积液。甲状腺彩超：①甲状腺腺体回声增多增粗不均质；②双侧颈部淋巴结肿大；③双侧甲状旁腺超声未见异常。?图46-1年12月31日胸部CT：双肺感染可能伴双侧胸腔积液；心包积液血气分析（未吸氧）：pH7.5、PCO.0mmHg、POmmHg、HCO3-20.2mmol/L。血常规：白细胞24.48×/L↑、中性粒细胞92.9%↑、血红蛋白84g/L↓、红细胞2.63×/L↓。D-二聚体5.30mg/L↑。降钙素原0.63ng/ml↑。血沉mm/h。甲功检测：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.09pmol/L↓，游离甲状腺素（FT4）8.27pmol/L↓，高灵敏血清促甲状腺激素19.mIU/L↑，三碘甲状原氨酸（T3）0.30nmol/L↓，甲状腺素（T4）41.91nmol/L↓。肝功能检测：谷丙转氨酶（ALT）38.6IU/L、谷草转氨酶（AST）44.0IU/L↑、血清总蛋白54.5g/L↓、血清白蛋白27.8g/L↓、血清球蛋白26.7g/L。尿常规提示尿红细胞（+++）↑。肾功、电解质、心肌酶谱、乳酸正常。▼入院诊断:
①发热待查：感染性发热？结缔组织疾病？；②多浆膜腔积液（胸腔、心包、关节腔）；③双肺肺炎；④甲状腺功能减退；⑤I型呼吸衰竭；⑥肝功能异常；⑦低蛋白血症；⑧轻度贫血
入院后，患者仍持续高热，结合其血常规、降钙素原、胸部CT表现，考虑肺部感染导致发热可能，予多次抽血液细菌培养、物理降温，并予头孢哌酮舒巴坦+莫西沙星抗感染、无创呼吸机辅助通气、纠正蛋白血症及营养支持等治疗。其多浆膜腔积液考虑和甲状腺功能减退相关，请内分泌科会诊后考虑“原发性甲状腺功能减退症、桥本氏甲状腺炎”，加用左旋甲状腺素片25μg口服，并积极查找其他发热和多浆膜腔积液原因，完善抗核抗体、抗中性粒胞浆抗体、免疫系列、β2微球蛋白、风湿系列、肿瘤标志位、结核抗体、T-spot、PPD试验、痰液细菌学、EB病*、巨细胞病*及骨髓穿刺、胸水穿刺。抗感染治疗3天后，患者仍每日持续发热，体温波动在38-40℃，仍需无创呼吸机辅助通气，FIO%，PEEP8cmH2O，POmmHg。多次复查血常规：白细胞仍维持在22×/L左右，降钙素原小于1ng/ml。相关检查回示血培养、抗核抗体、抗中性粒胞浆抗体、免疫系列、风湿系列、肿瘤标志物、结核抗体、T-SPOT、PPD试验、EB病*、巨细胞病*、疟原虫、痰培养、痰抗酸染色均正常。铁蛋白.00ng/ml↑。骨髓穿刺提示增生性骨髓象。胸水相关检查：稍浑、淡*色、李凡他反应阳性、蛋白质35.80g/L、白细胞×/L、腺苷脱氨酶4U/L、乳酸脱氢酶.0IU/L、癌胚抗原2.14ng/ml，为渗出液。结合患者各项检查结果，常见发热原因：如普通感染、特殊感染（结核、伤寒、病*），结缔组织疾病，肿瘤及血液系统疾病均不支持。虽仔细追问病史及查体未见皮疹，但综合患者以双膝关节肿痛起病、伴咽痛、高热，白细胞、血沉、铁蛋白明显增高及肝功异常，抗感染治疗效差等，考虑成人Still病可能大，同时结核可能性小。遂于年1月3日加用甲泼尼龙80mg治疗，1天后患者体温明显下降并恢复正常，停用抗生素。但患者呼吸衰竭不能完全用成人Still病解释，结合D-二聚体升高，不排除合并肺栓塞可能，予低分子肝素钠皮下注射抗凝治疗，同时不排除低蛋白血症及甲减导致肺间质水肿影响肺弥散功能，继续纠正低蛋白血症及补充甲状腺素。此后患者未再发热，活动后气促逐渐好转，顺利脱机吸氧。体温正常3天后（1月7日）转入普通病房，继续予吸氧、甲强龙、保肝、补充甲状腺素及抗凝等治疗。年1月11日行肺动脉CTA（图46-2）：双肺动脉未见明显充盈缺损及狭窄征象；心包膜增厚；双侧胸腔积液较前片减少。腹部增强CT：肝右叶前上段血管瘤可能；盆腔少量积液；双侧少量胸腔积液，心包膜增厚。查血常规提示：白细胞18.66×/L↑、中性粒细胞84%↑、血红蛋白95g/L↓、红细胞3.04×/L、血小板×/L；甲功五项：FT33.57pmol/L、FT.36pmol/L、高灵敏血清促甲状腺激素18.mIU/L、T30.72nmol/L、T.20nmol/L；铁蛋白.55ng/ml较前明显降低。血气分析（未吸氧）：pH7.45、PCO.10mmHg、PO.90mmHg、HCO3-23.70mmol/L；肝功示：ALT62.7U/L，AST正常、白蛋白34.3g/L。停用低分子肝素。
?图46-2年1月11日肺动脉CTA：双肺动脉未见明显充盈缺损及狭窄征象；心包膜增厚；双侧胸腔积液较前片减少
▼年1月13日安排出院，出院诊断：
①成人Still病；②多浆膜腔积液（胸腔、心包、关节腔）；③原发性甲状腺功能减退症；④桥本氏甲状腺炎；⑤I型呼吸衰竭；⑥肝功能异常；⑦低蛋白血症；⑧轻度贫血；⑨肝血管瘤。嘱其院外继续口服泼尼松80mg治疗，并逐渐减量，门诊定期随访。
讨论
成人Still病，是以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征。自Wissler（）首先报告后，Fancon（）相继描述，因其临床酷似败血症或感染引起的变态反应，故称之为“变应性亚败血症”。年以后统一命名为成人Still病。成人Still病因尚不清楚，本病的病因尚不清楚，一般认为与感染、遗传和免疫异常有关。目前AOSD的分类标准尚无统一的标准，推荐应用较多的是美国Cush标准和日本Yamaguchi[1]标准。实践中这两个标准存在明显的缺陷，敏感性高但特异性较低。年Bruno等提出一种新的诊断标准，无需进行排除诊断，敏感性达80.6％，特异性达98.5％[2]。Bruno诊断标准：①主要标准：峰热(≥39℃)、关节痛、一过性红斑、咽炎、多核白细胞比例≥80％、糖化铁蛋白≤20％。②次要标准：斑丘疹、白细胞总数≥10×／L。上述4条或4条以上主要标准，或者3条主要标准加上2条次要标准即可诊断。临床上诊断不明原因发热的患者时，Yamaguchi诊断标准可作为成人Still病的筛选试验，在满足Yamaguchi标准的基础上，如果血清铁蛋白升在1g/L以上，则诊断特异性高达99.2％[3]，血清铁蛋白可以作为成人Still病诊断的参考指标，尤其血清铁蛋白测定值的动态变化可对本病转归和预后更有提示意义[4]。但仍需强调的是本病诊断应注意排除感染性疾病、恶性肿瘤、血管炎等，即使确诊后仍需在随访过程中随时调整药物。本例患者病情比较复杂，合并有多浆膜腔积液、呼吸衰竭、甲状腺功能减退。关于成人Still病合并多浆膜腔积液特征很少报道，积液性质可为渗出液[5]，积液量通常很少，多数经糖皮质激素治疗，随病情好转可自行吸收。而本例患者的多浆膜腔积液，除考虑Still病导致，还不排除甲减和低蛋白血症导致。而本例患者的呼吸衰竭除考虑由甲减和低蛋白血症导致外，也可能由Still病的肺部并发症导致，年Austin首次报道了成人Still病合并限制性呼吸障碍，考虑其与慢性肺间质病有关，随后年Hirohata等报道了成人Still病并发急性呼吸窘迫综合征[6]，表明成人Still病是可以累及呼吸系统，造成肺部损伤。回顾文献报道，成人Still病合并肺部并发症并不少见，发生率0～53％。成人Still病的肺部表现主要包括胸膜炎、急性肺炎、间质性肺炎，而ARDS很少见。急性肺炎表现为肺部影像学上短暂的肺浸润，也是成人Still病较常见的肺部并发症，本例患者胸部CT呈现肺炎样改变。临床特点是咳嗽、咳痰、胸闷、气短等呼吸道症状较轻；肺部干湿性罗音等异常体征较少，患者高热程度往往与较轻的呼吸道症状和肺部体征不相符合。急性肺炎很少发展成慢性进展的间质性肺疾病。慢性间质性肺病是成人Still病少见的并发症，年由Corbett等首次报道。表现为渐进性呼吸困难、咳嗽、严重的限制性肺通气功能障碍。肺功能异常，尤其肺弥散容积的减少在成人Still病并不少见[7]。而本例中的甲状腺炎是否和成人Still病多系统损害相关，发病机理是什么，目前仍不清楚。
参考文献
[1]YamaguchiM,OhtaA，TsunematsuT,eta.Preliminarycriteriaforclassificationofadult-onsetStill’sdisease[J].JRheumatol,,19(3):-[2]FautrelB,ZingE,GolmardJL,eta1．Proposalforanewsetofclassificationcriteriaforadult-onsetStill’sdisease[J].Medicine,,81(3):-[3]连帆,杨岫岩,梁柳琴等.血清铁蛋白水平对成人斯蒂尔病诊断的临床价值[J].中华风湿病学杂志，5,9(6):-[4]任咏薇.成人Still病的诊断及治疗新进展[J].广西医学,6,28(1):8-10．[5]PouchotJ,SampalisJS,BeaudetF,eta1.AdultStill’sdisease：manifestations，diseasecourse,andout