长春中医医院-10-17
治疗前患者身体症状：乏力，右上腹胀痛，口苦，口干，偶有反酸、嗳气，纳差，寐差，二便调和。
既往史：乙肝表面抗原阳性病史5年，未定期监测肝功能、病*载量及肝脏彩超等。
治疗前查体：慢性病容，面色红赤，全身皮肤无*染，粘膜、巩膜无*染，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无压痛，肺部查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心脏查体：心率:82次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部查体：腹部饱满，未见腹壁静脉曲张，触诊软，肝剑突下约2cm，质硬，有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，双下肢轻度凹陷性水肿。舌质红，苔腻，脉弦滑。辅助检查：自备我院门诊（-04-11）腹部彩超：慢性胆囊炎改变，胆囊壁胆固醇沉积，副脾，左肾囊肿，囊壁钙化斑，右肾较强回声（性质待定）。颈椎双斜位：颈椎病。乙肝两对半：HBsAg（+），HBcAb（+），HBeAb（+）。丙肝抗体阴性。血常规基本正常。肝功：TbiL39.0umol/L，DbiL11.7umol/L，IbiL27.3umol/L，ALT.8U/L，AST.3U/L。HBV-DNA1.E+04IU/ml。AFP：4.38ug/L。心电图正常。
入院后根据患者的病史、症状、体征及理化检查，给予明确诊断：中医诊断：胁痛（肝胆湿热）。西医诊断：慢性肝炎，慢性胆囊炎。
中医辨证：
辩证：胁肋胀痛或灼热疼痛，常因饮食油腻而诱发加重。口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便*赤，大便不爽，舌红苔*腻，脉弦滑数。
病机：肝胆湿热蕴结，气失疏泄。
治法：清利湿热，疏利肝胆。
治疗方案：给予中药以清肝利胆，西医给予保肝、抑酸、改善循环及对症治疗。
治疗后患者恢复情况：患者体力正常，无右上腹胀痛及反酸，无口干口苦，偶有活动后头晕，胸闷，饮食及睡眠均改善，二便正常。
治疗后查体：慢性病容，面色红赤，全身皮肤无*染，粘膜、巩膜无*染，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无压痛，肺部查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心脏查体：律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部查体：腹部饱满，未见腹壁静脉曲张，触诊软，肝剑突下约2cm，质硬，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。-04-21复查肝功：TBiL20.5umol/L。
患者病情好转出院。
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