胆囊炎
一、胆囊炎定义
胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激（胆汁成分改变）引起的胆囊炎性病变。胆囊炎是较常见的疾病，发病率较高。根据其临床表现和临床经过，又可分为急性的和慢性的两种类型，常与胆石症合并存在。
二、胆囊炎的发病原因
胆囊炎在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎，多见于35～55岁的中年人，女性发病较男性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。
其发生的原理主要有：
1、细菌的感染，机体的免疫能力下降，饮食不当引发细菌感染，发生急性胆囊炎，或者反复迁延形成慢性胆囊炎。
2、结石常年在胆囊里诱发炎症形成结石性胆囊炎。
3、胆囊的赘生物（如息肉）导致的胆囊炎。
4、寄生虫（比如姜片虫）寄生于胆囊导致胆囊炎。
5、良性恶性肿瘤都可以引起胆囊炎。
三、胆囊炎的分类
（一）急性胆囊炎
1、急性胆囊炎的定义
急性胆囊炎是胆囊的炎症，可在数小时内起病，通常是结石造成胆囊管梗阻的结果。症状包括右上腹疼痛和压痛，有时伴寒战、发热、恶心呕吐。腹部超声可检测到结石，有时可见伴随的胆囊炎症。治疗主要包括抗生素和胆囊切除术。
1）急性胆囊炎是胆石症最常见的并发症。反过来说，≥95%的急性胆囊炎有胆石症。当结石嵌在胆囊管引起持续性梗阻时，会造成急性炎症。胆汁淤滞促使炎症相关酶的释放（如磷脂酶A使卵磷脂转换成脱脂酸卵磷脂，可介导炎症反应）。受损黏膜向胆囊内分泌更多的液体，造成胆囊膨胀，促使更多炎性介质（如前列腺素）的释放，加重黏膜损伤，导致缺血，使炎症持续。胆囊可以发生细菌感染，液体分泌和炎症形成恶性循环，可导致坏死或穿孔。如急性炎症缓解，胆囊可发生纤维化、缩小，不能适当浓缩胆汁和排空——慢性胆囊炎的特征。
2）急性非结石性胆囊炎
急性非结石性胆囊炎（即发生胆囊炎而不存在胆结石）在因急性胆囊炎行胆囊切除术者中占5％～10％。危险因素有：严重疾病（例如大手术、烧伤、脓*症或大面积烧伤）；长时间禁食或TPN（均易发生胆汁淤滞）；休克；免疫缺陷；血管炎（如SLE、结节性多动脉炎）。
其机制很可能与缺血、感染或胆汁淤滞造成炎症介质的释放有关。有时可分离出病原菌（如沙门菌、免疫缺陷患者感染的巨细胞病*）。儿童的急性非结石性胆囊炎多继发于无明确感染源的发热。
2、急性胆囊炎的症状和体征
大多数患者有前驱的胆绞痛或急性胆囊炎。胆囊炎的疼痛性质和部位类似于胆绞痛，但持续时间更长（6h），程度更剧烈。呕吐常见，伴右肋下压痛。数小时内出现Murphy征（按压右上腹，深吸气可加重疼痛而使吸气终止）伴右侧腹部肌卫。常有低热。老年人首发或唯一的症状可能是全身性或非特异性的（如，畏食、呕吐、不适、乏力、发热），有时可能无发热。急性胆囊炎通常在2～3天后可减轻，1周内85%的患者完全缓解。
3、急性胆囊炎的并发症
如不治疗，10％的患者会发生局限性穿孔，1％发生游离穿孔和腹膜炎。腹痛加剧、高热、腹壁强直伴反跳痛或肠梗阻，提示积脓（胆囊内的脓液）、坏疽或穿孔。如急性胆囊炎伴*疸或胆汁淤滞，可能存在胆总管部分梗阻，通常是结石或炎症造成。其他并发症包括：
1）Mirizzi综合征：是一种少见并发症，由胆结石嵌塞在胆囊管或Hartman袋压迫阻塞胆总管引起胆汁淤积。
2）胆石性胰腺炎（gallstonepancreatitis）：来自胆囊的胆总管结石可阻塞胰管梗阻。
4）胆肠瘘：罕见的情况下，大的胆结石可侵蚀胆囊壁形成通向小肠（或其他腹腔任何部位）的瘘管，结石可通过肠道排出或引起小肠梗阻（胆石性肠梗阻）。
5）急性非结石性胆囊炎：和结石性胆囊炎症状相似，但患者多病情较重（在ICU）、不能清楚交流，因此很难确定。唯一的线索是腹胀或不能解释的发热。如不治疗，可迅速进展为胆囊坏疽和穿孔，导致脓*症、休克和腹膜炎，死亡率高达65％。
4、急性胆囊炎的诊断
1）超声
如超声不能确诊或怀疑非结石性胆囊炎，可行胆管闪烁显像。当有以上症状和体征时应当怀疑急性胆囊炎。
经腹部超声是发现胆结石的最佳方法，且在胆囊区可有压痛（超声Murphy征）。胆囊周围积液或胆囊壁增厚提示急性炎症。
如果超声检查结果无法确定，可应用胆管闪烁显像；放射性物质不能填充胆囊提示胆囊管梗阻（如嵌顿结石）。假阳性结果的可能原因如下：重症患者；禁食接受TPN者（胆囊淤积阻止充盈）；严重肝病患者（肝脏不能分泌放射性核素）；有括约肌切除术史（放射性物质更容易进入十二指肠而非胆囊）者；吗啡激发试验，给予吗啡可增加Oddi括约肌张力，促进胆囊充盈，从而排除假阳性结果。
2）腹部CT可鉴别并发症如胆囊穿孔或胰腺炎。
3）实验室检查结果是非特异性的。白细胞增多伴核左移很常见。在无并发症的急性胆囊炎，一般没有明显的肝功能异常或脂肪酶升高。轻度的胆汁淤积（胆红素升至4mg/dl，碱性磷酸酶轻度升高）常见，提示炎症介质影响肝脏而非机械性梗阻。脂肪酶（淀粉酶特异性不高）明显升高2倍，提示胆管梗阻。结石通过胆管可使转氨酶升高（ALT、AST）。
4）急性非结石性胆囊炎
当患者没有胆结石，但有超声Murphy征和或胆囊壁增厚、胆囊周围积液，应怀疑急性非结石性胆囊炎。胆囊扩大、胆泥和胆囊壁增厚（低蛋白血症或腹水造成）都是重症的表现。CT可准确鉴别胆管外的异常。胆管闪烁显像更加有帮助，无法充盈提示水肿性胆管梗阻。给予吗啡有助于区分和胆囊淤滞造成的假阳性。
5、急性胆囊炎的治疗
1）支持治疗（补液、镇痛药和抗生素）
处理措施包括收住入院、静脉补液和镇痛药如NSAID（酮咯酸）或阿片类药物。如呕吐明显或存在肠梗阻，应予禁食和放置鼻导管。通常开始静脉应用抗生素以治疗可能存在的感染，但尚缺乏证据证明其有益。
2）胆囊切除术
胆囊切除术可治愈急性胆囊炎和缓解胆绞痛。一般推荐早期行胆囊切除术，下列情况下最好在24～48小时内行胆囊切除术：诊断明确、手术风险不高时；高龄或有糖尿病、引起感染性并发症风险大的患者；胆囊水肿、坏疽、穿孔和非结石性胆囊炎。
对于有严重慢性疾病（如心肺疾病）的高危患者，胆囊切除术应当推迟，直至上述情况经内科治疗后改善或胆囊炎缓解。如胆囊炎缓解，可在≥6周后行胆囊切除术。推迟手术可能会引起复发性的胆道并发症。在手术风险极高的患者，如高龄、非结石性胆囊炎或因烧伤、创伤或呼吸衰竭入住ICU的患者，可行经皮胆囊造瘘术替代胆囊切除术。
（二）慢性胆囊炎
1、慢性胆囊炎的定义
慢性胆囊炎的病因几乎都是胆结石或急性胆囊炎发作（即使是轻度的）。其损害从轻度炎症细胞浸润至胆囊壁增厚、纤维化挛缩。纤维化导致的广泛钙化称为瓷化胆囊。
2、慢性胆囊炎的症状和体征
胆结石间断性阻塞胆囊管引起反复发作的胆绞痛。疼痛发作不一定伴有明显的胆囊炎症；而炎症的程度和胆绞痛发作的程度和频率没有相关性。可有上腹压痛但通常无发热。发热提示急性胆囊炎。一旦出现症状，很容易复发。
3、慢性胆囊炎的诊断
超声：反复发生胆绞痛伴胆结石时应当怀疑慢性胆囊炎。超声或其他影像学检查可发现胆结石，有时能显示胆囊萎缩和纤维化。诊断依据反复发作的胆绞痛病史和超声发现胆结石的证据。胆管闪烁显像可表现为不显影，但不准确。
4、慢性胆囊炎的治疗
为了避免症状复发和产生胆道并发症，有指征行腹腔镜下胆囊切除术。尤其是对与胆囊癌相关的瓷化胆囊。
四、胆囊炎的饮食治疗
1、急性发作胆绞痛时应予禁食，可由静脉补充营养。
2、慢性或急性发作缓解后，可食清淡流质饮食或低脂、低胆固醇、高碳水化合物饮食。每日脂肪摄入量应限制在45克以内，主要限制动物性脂肪，可补充适量植物油(具有利胆作用)。胆固醇应限制在每日毫克以下。碳水化合物每日应保证～30克。蛋白质应适量，过多可刺激胆汁分泌，过少不利于组织修复。
3、提供丰富的水溶性维生素C及B族维生素，但脂溶性维生素A、E、K、类胡萝卜素如虾青素等需要胆汁分泌参与吸收，所以要根据患者恢复情况适量进补，以免造成患者病情恶化。确实需要补充脂溶性维生素A、E、K、类胡萝卜素等则采取静脉注射的方式适量补充。
4、适量膳食纤维，可刺激肠蠕动，预防胆囊炎发作。
5、大量进饮料有利胆汁稀释，每日可饮入～毫升。
6、少量多餐，可反复刺激胆囊收缩，促进胆汁排出，达到引流目的。
7、忌用刺激性食物和酒类。
8、合理烹调，宜采用煮、软烧、卤、蒸、余、烩、炖、焖等烹调方法，忌用熘、炸、煎等。高温油脂中，含有丙烯醛等裂解产物，可刺激胆道，引起胆道痉挛急性发作。
9、食物温度适当，过冷过热食物，都不利于胆汁排出。
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